结核药的那点事

　北京医治皮肤病医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/180306/6083930.html

对于结核药，这是个迟到的科普：可能是对于治愈的人来说，吃结核药太多了已经不在乎了，把它当成一个几句话就可以解决的问题，谁都知道一线二线异烟肼那些。但一直被忽略认为是微不足为道的小问题，往往对新病人来说认知度还是等于0，所以这次就补充一下~

大家都知道

长久以来结核药都有

一线药和二线药之分

在我们国家常规使用的也有三种抗结核药：

散装药

板式组合药

固定剂量复方制剂（FDC）

板式组合药和FDC属于国家提供的免费政策——本期科普，对以上列出的内容详加说明，让现在和以后的新病人有所了解。

我国目前使用的一线药

异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，

乙胺丁醇，链霉素等。这些都是散装药，一线药常规用法用量如下图：

方案选择上，首选上述一线结核药

它们是目前治疗结核病最好的药物，快速、有效、便宜。

就比如打仗开始先上精锐部队一次彻底消灭敌人，如果消灭不了，再投入二线后备力量。

在治疗上一般要求能不启用二线药尽量不用，保证患者规律正确的使用一线药，完成化疗全程。

我们简单快速地了解下

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1.异烟肼和利福平是目前公认最好的结核药，细胞内外全效杀菌。

2.吡嗪酰胺细胞内杀菌，酸性环境作用最强，半杀菌药。

3.乙胺丁醇属于抑菌药物，对静止菌不起作用，与其他药物联合增强化疗效果。

4.链霉素是世界上最早投入使用的结核药，细胞外杀菌，半杀菌药。

5.有意思的是不知是医生还是患者口中的流传：往往把异烟肼，利福平，吡嗪，乙胺丁醇称为“黄金四联”以彰显其强大的作用。

一般肺结核强化期使用四联结束后，在接下来的巩固期都是使用利福平、异烟肼和乙胺丁醇，如发生特殊情况可以调整方案。用药的禁忌众所周知就是不能单一用药，比如给你使用利福平+结核丸，这不是所谓的二联，结核药单用是错误的化疗方案，很容易导致细菌耐药。

为什么不联合用药会导致耐药？

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在人体的结核病灶中，存在着少数自然耐药菌。一个2厘米左右的空洞内结核菌数量可达1亿，在这1亿中可能就有1-2条自然耐药菌存在。倘若你单一用药的话，虽然开始可以杀灭大部分活跃敏感菌，但耐药菌马上会繁殖渐渐形成自己的军团，最后成为优势菌，结果就不用说了吧。据报道，单用异烟肼四周，病灶内繁殖的耐药菌会和敏感菌数量相等，如果继续使用到18周，病灶中几乎全部会变成耐药菌，此时异烟肼已无效。

而这种自然耐药菌也有它的特性，它一般只对一种药物耐药，比如对利福平耐药但又对异烟肼敏感，所以联合用药形成的交叉火力可以互相杀灭对方的耐药菌，从而减少了自然耐药菌的繁殖发生，保证了治疗的有效。

现实中确实存在初治方案使用方面的不足。中国疾控中心的研究医院，调查了32份针对结核的治疗方案，其中就有20份不合理。比如，治疗结核病有“一线药”和“二线药”。“一线药”很便宜、也有效，按要求，能用“一线药”治愈的绝不用“二线药”，“二线药”能不用尽量不用。调查显示，有近77%的患者没有采用合理的治疗方案，有42.8%的初治患者已经使用了一种或多种“二线药”。

我国使用的二线药

对氨基水杨酸钠、阿米卡星

卷曲霉素、环丝氨酸

乙硫异烟胺、丙硫异烟胺

对氨基水杨酸异烟肼、左氧氟沙星

氧氟沙星、莫西沙星等

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一线和二线的最大区别在于两者的治疗效果和价格的差异，一线药毋庸置疑是最好的首选药物，便宜疗效高。二线药是只有当结核菌对第一线药物产生耐药性或病人对药物产生严重不良反应时才使用的后备药物，所以称第二线药物。而在价格上也大大超过一线药，如莫西沙星一片就要20多块，更贵的是一片元的利奈唑胺，也叫斯沃，每日吃两片一个月哭伤你。一般来讲，初治患者应该慎用或者不用二线药。如果自己开始治疗变化不大，但又无法确定自己是否耐药，也不应盲目急着上二线药，兴许是有的人病灶广泛空洞较大所以吸收比较慢。没有依据的上二线药等于滥用药物，这样可能会造成很麻烦的后果甚至出现广泛耐药。目前,二线药的规范使用对于耐药的控制和医疗资源的合理使用具有重大影响,需要引起各方高度 　　

5.罕见：视觉神经损害、抽搐、头晕、头痛、病毒性脑炎、大剂量可提高癫痫病患者癫痫发作的频率。 　　

6.胃肠道异常常见：恶心、呕吐、上腹部疼痛。　

7.一般不良状况常见：过敏、药疹、发热

1.血液和淋巴系统异常罕见：血小板减少、缺铁性贫血、凝血障碍、脾肿大。

2.胃肠道异常常见：恶心、呕吐、厌食、腹痛。

3.肝胆异常常见：早期治疗过程中血清转氨酶中度或一过性增高，卟啉病。

4.罕见：慢性间质性肾炎，尿潴留。 　　

5.罕见：过敏、皮疹、光过敏、荨麻疹、瘙痒、发热、痤疮

6.一般不良状况常见：过敏、关节痛、肌肉痛。

7.皮肤变色，据说吡嗪能让皮肤色素沉着，有的人吃了药后黑的发亮。

1.血液和淋巴系统异常罕见：血小板减少、白细胞减少。

2.精神异常不常见：幻觉。

3.神经系统异常不常见：头晕、定向障碍、意识错乱、头痛、不适。

4.罕见：外周神经炎（手脚麻木、刺痛、灼痛、虚弱）。

5.眼部异常罕见：剂量依赖性眼球后视神经炎（视物模糊、眼痛、红绿色盲、失明）。

6.肾脏和泌尿系统异常不常见：血尿酸增高，引起痛风急性发作（寒战、关节疼痛、肿胀，尤其是大拇指，踝关节和膝盖）。

7.一般不良状况罕见：超敏反应（皮疹、发热、关节疼痛）、过敏反应。

1.过敏反应：常见皮疹、发热、嗜酸粒细胞增多、关节痛、肌肉痛、粘膜水肿、急性喉水肿、血管神经性水肿、剥脱性皮炎等。偶有过敏性休克，如引起过敏性出血性紫癜，应立即停药，并给予大量维生素C治疗。2.耳毒性：常见第八对颅神经损害。前庭功能损害，表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、平衡失调、耳鸣、耳饱满感、听力减退等，出现以上症状应立即停药；停药12~18个月可恢复。少见耳蜗神经损害，用药后1~4周出现，表现为耳鸣、听力减退，可发展为永久性耳聋。若及时停药，可在1~2周消失。3.箭毒样作用：阻断神经肌肉接头，引起呼吸麻痹、抑制甚至停止。对重症肌无力患者和近期接受肌松药的手术患者，可加重症状。4.肾脏损害：可引起肾小管刺激，产生管型尿，有时出现蛋白尿，停药后可迅速恢复。罕见明显的肾功能损害。5.血液系统：粒细胞增多、白细胞减少、血小板减少及贫血。罕见骨髓抑制。6.肝胆系统：血清转氨酶及胆红质增高、肝大、肝坏死等。7.局部反应：肌注部位疼痛、肿胀及硬结，皮下注射可致剧痛，鞘内注射可发生严重反应已不用），胸腔、心包腔或关节腔注入有轻度刺激。8.其他：常见嘴唇发麻、四肢麻木及头晕、头痛等。

如出现上述不良反应，请医院就诊，医生会根据病情调整用药方案，切勿擅自停药！

既然都有副作用，那免费药到底好不好？

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免费药到底好不好？对于很早前的板式组合药，现在很多人都比较排斥，认为免费板式组合药副作用大，出现副作用不好处理等。这个确实是有不足，相信看过上面介绍药物的内容大家都有了解。而对于现在大多数患者用的固定剂量复合制剂（FDC）看法还没有那么严重，毕竟FDC在使用上方便程度甚至超过了散装自费的，现在全国在推广使用FDC。

首先对于药物的生产，这个是由国家或者省级单位统一招标采购，然后一级一级往下发放，由专人统一负责管理药物，在药物质量方面是有起码的保障，据知尤其是ＦＤＣ在管理上有很严格，下级需要药物必须经过程序申请审批，而且医生不得将ＦＤＣ挪用或者卖钱，不然会受到相关法律追究。能生产免费药的厂家也是经过国家的审核批准。我国疫情属严重，国家不会随便拿着几百万患者生命开玩笑的。退一步说：结核药物成本非常低廉，药厂不会傻到为一个低廉的东西浪费金钱物力，去制造一个无效的药物，何必这么自找无趣？ 　　　

有的人说免费药不好，很大程度上有经验性误导，什么经验？比如有人听到某个病人说自己吃免费药严重了，然后就认为罪魁祸首是免费药造成的！要知道，影响治疗的因素有许多，导致病情严重真正原的因他也根本没有调查落实过，加上很多人开始对结核病了解太少，出了问题一切都认为是药物造成，甚至有的人说自己都听医生话坚持吃药了也会严重耐药，即便那样也不能肯定是药物问题，有可能你是原发耐药，有可能在治疗中感冒长期不愈引起扩散，也有可能是NTM。如果要给你找出一些用免费药物治愈的病友还真心不是难事，有的吃自费药的人恢复的比吃免费药的病人都要慢，难道就可以反过来说自费药不好么？

事实上不可否认的一点：吃免费药得到有效治疗的病友存在，吃自费药同样也是；吃免费药引起严重的病友存在，吃自费药复发的病友也有！——结核病的康复除了药物的作用，还要根据患者的病情程度，身体情况吸收来定，营养搭配，作息规律更不可少，当然正确的药物方案剂量也是关键。如果一个人治疗期间不规律用药，缺乏依从性，他不管吃自费免费都是得不到最好的治疗效果，往往失败率高。

附录链霉素（英文全称Streptomycin）简称SM或S异烟肼（英文全称Isoniazid）简称INH或H利福平（英文全称Rifampicin）简称RFP或R吡嗪酰胺（英文全称Pyrazinamide）简称PZA或Z乙胺丁醇（英文全称Ethambutol）简称EMB或E利福喷丁（英文全称Rifapentine）简称RFT卡那霉素（英文全称Kanamycin）简称Km或K阿米卡星（英文全称Amikacin）简称Am或A卷曲霉素（英文全称Capreomycin）简称Cm或C丙硫异烟胺（英文全称Protionamide）简称Pto乙硫异烟胺(英文全称Ethionamide)简称Eto环丝氨酸（英文全称Cycloserine）简称Cs氧氟沙星（英文全称Ofloxacin）简称Ofx左氧氟沙星（英文全称Levofloxacin）简称Lfx莫西沙星（英文全称Moxifloxacin）简称Mfx对氨基水杨酸钠（英文全称SodiumAminosalicylate）简称PAS或P对氨水杨酸异烟肼(英文全称IsoniazidAminosalicylateTablets)简称Pa固定剂量复合制剂（英文全称Fixed-dose

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