继续医学教育解读欧洲包皮龟头炎指南

解读欧洲包皮龟头炎指南

包振宇，邹先彪

作者单位：北京，医院医院皮肤科

作者简介：包振宇，硕士研究生，主治医师，研究方向：光动力治疗研究

发生在阴茎龟头上的皮肤疾患种类繁多，其中包皮龟头炎是最常见的一种。年发表的《年欧洲包皮龟头炎管理指南》对不同病因的包皮龟头炎提出诊断、实验和治疗建议，同时本指南也针对年龄在16岁以上、罹患以下疾病的人群提供一些有效的诊断方法和治疗方案，本文简要解读此指南以期对我国皮肤科同行诊治阴茎龟头部位的皮肤疾患提供帮助。

病因

龟头炎是指阴茎头的炎症或阴茎包皮的炎症。既往统称为包皮龟头炎。常见病种见表1。

龟头炎一般情况

处置龟头炎的目的是为了尽量减少性功能障碍、减少排尿功能障碍、排除阴茎癌、治疗癌前病变、诊断并治疗性传播疾病。龟头炎的诱发因素主要包括卫生条件差，清洗频繁，非处方药物使用以及包皮过长。实际上，多数龟头炎仅表现为普通的擦烂，即细菌或真菌在两层皮肤之间的过度生长所引发的炎症。最迅速也是最有效的方法是尽可能地翻转包皮，但同时要告诫患者有崁顿的危险。盐水浴也很有用，使用含有非处方药物的滑石粉可以帮助皮肤保持干燥。这个建议很简单，但依从性受到质疑。现在很多患者自行使用非处方（overthecounter，OTC）抗真菌制剂，但易复发，如果能够长期坚持用药，则往往能得到持久的效果。

特殊龟头炎的控制

传染性龟头炎：在有包皮龟头炎的男性患者中，念珠菌、葡萄球菌、链球菌和生殖器支原体等病原体可被分离出来，仅通过临床表现很难区别它们。其中念珠菌性龟头炎约占龟头炎的20%。

念珠菌性龟头炎：主要表现为浸渍或干燥的暗红色外观，散发小丘疹或斑点状红斑。可伴痒痛。包皮内培养分离出念珠菌有助于诊断，但不一定与该病呈因果关系，持续较长时间或较为严重的龟头炎可以考虑尿糖的检测或人免疫缺陷病毒（HIV）及其他免疫抑制性疾病的可能性。推荐治疗方案为克霉唑乳膏和咪康唑乳膏，每日2次，直至症状消失。

厌氧菌感染：主要表现为包皮水肿，浅表糜烂；伴随臭味的包皮下炎症和分泌物，严重者伴有腹股沟淋巴结的肿胀和发炎。较轻的表现亦可发生。革兰染色可显示梭形或混合的细菌形态、包皮内培养（排除其他原因，如阴道毛滴虫）、分离出阴道加德纳菌等有助于诊断。推荐方案为甲硝唑～mg，每日2次口服，连用1周，轻症可仅外用甲硝唑。

需氧菌感染：表现均匀性红斑，伴或不伴有水肿等炎症性改变。包皮内分泌物培养有助于诊断。引起包皮龟头炎的常见需氧菌有链球菌属、金黄色葡萄球菌等。治疗通常是局部治疗为主，严重的情况下可能需要全身应用抗生素。推荐治疗方案为倍他米松乳膏，每日1次；红霉素mg，每日1次，连用1周或克拉维酸mg，每日3次，连用1周。

性传播感染：包皮龟头炎还与HSV、阴道毛滴虫、梅毒等性病病原体相关，其诊断与治疗可参照各自指南进行。

硬化性苔藓：其发生可能与自身免疫有关，也可能因未割礼男性尿液慢性刺激引起。本病可发生在所有年龄段，在儿童，包茎常导致该病。其典型表现为龟头上白色斑片，常累及包皮组织，可有出血性小疱和紫癜，罕见大疱和溃疡。一般的变化包括钝化的冠状沟、包茎或包皮过长和尿道口狭窄、增厚等，局部瘙痒、疼痛、出血性疱、性交疼痛和排尿困难。亦可无症状。常见并发症有包茎、尿道狭窄和恶变为鳞状细胞癌（风险性为10%）。50%阴茎癌的发生与硬化性苔藓相关，50%与人乳头瘤病毒（HPV）相关。本病以典型临床表现和组织病理检查确诊。

扁平苔藓：病因不明，黏膜扁平苔藓是一种缓解和加重交替出现的慢性疾病，相对于皮肤扁平苔藓，黏膜扁平苔藓往往会在发病12～18个月后自行缓解。本病主要表现为龟头和包皮表面紫色界限清楚的斑块或黏膜表面的糜烂性病变。少数有瘙痒、疼痛或性交痛。应注意检查身体其他部位的扁平苔藓病变的证据，特别是糜烂性口腔疾病。典型表现和组织病理改变是确诊的手段。治疗以外用中效至超强效糖皮质类制剂为主，外用和口服环孢素可用于糜烂性皮损，外用钙调磷酸酶抑制剂可做尝试备选。

Zoon（浆细胞）龟头炎：是易发于老年男性的一种良性病变。尤其是未做过包皮切除术者。可能与慢性刺激尤其是尿液刺激有关。主要表现为龟头或包皮内板上界限清楚的橙红色光滑区域内有多个更红的“辣椒红斑点”，病损往往对称分布。典型临床表现和组织病理改变是确诊的方法。治疗上推荐包皮环切和外用糖皮质激素制剂，CO2激光和外用钙调磷酸酶抑制剂可做备选。

银屑病：主要表现为在包皮环切患者的龟头上出现红色鳞屑斑片，在未行包皮切除患者可见红色光滑无鳞屑的斑片。可伴瘙痒和疼痛。身体其他部位的银屑病可以作为诊断依据。必要时行活检组织病理检查。治疗上可外用中强效的糖皮质激素（可加或不加抗菌药和抗真菌药物）及润肤霜。外用维生素D制剂或钙调磷酸酶抑制剂可做备选。

环状龟头炎：可单独发生也可发生在Reiter病中，典型表现为龟头部位呈灰白色，亦可合并周边绕以地图形的白色边缘。出现与Reiter综合征其他特征相关性的临床表现有助于诊断。治疗与龟头银屑病相同。

刺激性或过敏性龟头炎：可能与刺激物有关，如频繁地用肥皂清洗生殖器、药物过敏史、暴露于局部药物的迟发型超敏反应史。其表现从轻度非特异性红斑到范围广泛的阴茎水肿。斑贴试验、组织病理检查和微生物培养有助于诊断。治疗上应避免使用肥皂等刺激物，勤用润肤剂，外用1%的氢化可的松软膏直至症状消失。

脂溢性皮炎：对马拉色菌的超敏反应是其病因，主要表现为局部轻度瘙痒或红肿，鼻唇沟、头皮、耳朵、眉毛等部位的典型病变有助于支持诊断。治疗上可用含弱中效糖皮质激素的抗真菌乳膏。口服唑类抗真菌药物、四环素和特比萘芬可做备选。

非特异性龟头炎：病因未明，亦无统一的诊断标准，表现为慢性病程，可复发、缓解或持续发作。外用口服治疗反应较差。外用糖皮质激素和抗真菌治疗无效、组织病理检查显示非特异性改变有助于诊断。包皮环切术是有效的治疗方法。

固定性药疹：本病不常见，多由四环素类、水杨酸、对乙酰氨基酚、酚酞和一些安眠药等引起。病变多为界限清楚的红斑，重者可出现溃疡或大疱。愈后可遗留棕色色素沉着。用药史、激发试验及组织病理检查有助于诊断。轻者可自行缓解，一般可外用轻、中效糖皮质激素制剂，重者可考虑系统应用糖皮质激素。应嘱患者避免再次接触过敏药物。

癌前病变：增殖性红斑、鲍恩病、鲍恩样丘疹病中以最后一种转变为鳞状细胞癌的风险性最小。增殖性红斑典型的外观为红色、柔软、边界清楚的病损。多数可有凸起的白色区域，如有硬结则可能是frank鳞状细胞癌。鲍恩病典型病损为孤立的鳞屑性红色斑块。组织病理检查显示是原位鳞状细胞癌。治疗首选局部切除术，Mohs外科手术可提高治愈率。因其复发率有5%～10%，故需注意随访。

发生在包皮龟头上的疾病不限于以上所介绍，包括多形性红斑和免疫大疱性疾病在内的其他皮肤疾病也可能会影响龟头。皮肤科医师应在详细询问病史的前提下应可能寻找病因，以明确诊断，及时治疗。

DOI：10./sypfbxzz.-.

实用皮肤病学杂志，,8（6）：-

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