机会性感染,抗病毒治疗拖不得

　研究白癜风的专家 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/170809/5608569.html

引　言

免疫缺陷是获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）的本质特征，其结果是发生免疫缺陷相关的机会性感染（免疫防御功能缺陷）、恶性肿瘤（免疫监视功能缺陷）和自身免疫性疾病（免疫失衡）。其中机会性感染最常见、最危重、最复杂。

1机会性感染的特征

艾滋病相关机会性感染具有以下特征

全身性感染。单个组织器官感染并不多见，往往发生同一器官播散性感染和多个器官的感染，以及全身播散性感染和血流感染。

多病原体感染。除了HIV以外的单个病原体感染也不常见，多为两种以上病原体的同时感染或相继感染。

病原体的异质性。多数可能发生细菌（含结核和非结核分支杆菌）、真菌、病毒、原虫等不同类型病原体的共感染。

感染与免疫缺陷相关性。免疫缺陷越重，发生机会性感染的概率越高，感染病原体的种类越多，感染越严重。

感染的临床特征。症状不典型、病情重、进展快、病死率高、常伴有营养不良与免疫紊乱。

免疫功能与机会性感染的相关性

2重建免疫系统的紧迫性

机会性感染的发生是免疫缺陷所致，因此重建免疫系统是预防和有效控制机会性感染的关键步骤。

目前重建AIDS病人免疫系统最有效的手段依然是通过抗逆转录病毒治疗（antiretroviraltherapy,ART）迅速抑制HIV-1病毒复制，从而减少其对以CD4淋巴细胞为代表的免疫系统损伤，便于免疫系统的自我恢复与平衡。

重建免疫系统的紧迫性

3免疫重建炎症综合征

免疫重建炎症综合征（immunereconstructioninflammatorysyndrome,IRIS）主要指有效抗病毒治疗条件下，新出现HIV-1相关病症或原来治疗好转病症再次恶化。

基于小样本研究的传统观点认为过早抗病毒治疗可能促发免疫重建炎症综合征，由此增加病人的病死率（当然也有相反结果的报道），尤其见于结核分支杆菌感染和隐球菌性脑膜炎病例[1-4]。

??国外进行的一项大样本队列数据分析纳入标准如下：

初始/再次抗病毒治疗后观察6个月。

以HIV-1病毒载量下降至少0.5log10copies/ml或CD4+T淋巴细胞计数上升至少50%判定抗病毒治疗有效。

纳入HIV-1相关病症，包括所有HIV-B/C类疾病，各类自身免疫性疾病（Crohn病、ITP、Grave病、Hashimoto甲状腺炎、SLE、Sjogren综合征、重症肌无力、Raynaud病、Addison病、类风湿性关节炎、Wegener肉芽肿、白癜风、强直性脊柱炎、Guillian-Barre综合征、恶性贫血、结节病），皮肤黏膜疾病（生殖器疱疹、尖锐湿疣、毛囊炎、癣、传染性软疣）以及其它报告的疑似免疫重建炎症综合征相关病例。

该项研究具有观察时间足够长、ART有效标准足够低和疾病谱足够广的特点。基于上述研究报道的免疫重建炎症综合征发生率仅为10.6%，依次为：念珠菌病、巨细胞病毒病、复合鸟分支杆菌病、肺孢子菌肺炎、带状疱疹、卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤[5]。

因此，免疫重建炎症综合征发生率并不高，要改变对免疫重建炎症综合征的传统认识。

4机会性感染ART时机的新认识

对于机会性感染病人推迟抗病毒治疗的传统观点正在发生深刻变化。肺孢子菌肺炎、多灶性脑白质变性等多种HIV-1特征性合并症都提倡及早抗病毒治疗。

新版美国《成人和青少年HIV感染者机会性感染防治指南》已不再推荐结核病（包括结核性脑膜炎）推迟抗病毒治疗[6]，隐球菌性脑膜炎只给出推迟抗病毒治疗的专家建议，未给出推荐/证据级别[7]。

最新版《中国艾滋病诊疗指南》对于结核病也不再强调推迟抗病毒治疗，建议隐球菌性脑膜炎推迟抗病毒治疗4～6周，依据美国指南相同研究数据，同样未给出推荐/证据级别[8]。

因此，对于机会性感染者，尤其伴有严重免疫缺陷的患者，应当及早抗病毒治疗重建免疫系统，方可获得战胜机会性感染的最终胜利。

5机会性感染ART注意事项

对于免疫重建炎症综合征的判定应严格依据抗病毒治疗有效、反复或新出现的机会性感染以及时间链吻合的原则，最为重要的是不能把机会性感染的治疗失败与免疫重建炎症综合征混为一谈。

即使发生免疫重建炎症综合征，宜沉着应对，及早判断免疫重建炎症综合征可能发生的后果并有效观察处理，继续积极有效抗病毒治疗和抗机会性感染的病原体治疗。对于出现高热以及其它重要症状，可适当使用糖皮质激素等抑制炎症反应，缓解病人症状，切忌擅自停用抗病毒治疗药物。

机会性感染者抗病毒治疗除了免疫重建炎症综合征，更需要

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