牙周疾病的检查

牙周疾病的检查

牙周疾病一般的检查情况

以主诉为中心的常规检查

听取患者的现病史可以直接了解患者受诊的直接原因。但是，有些患者受诊的理由并非单一，所以应该让患者自行叙述，整理其中的关联性。

这里就有必要根据口腔内的常规检查来确定患者真正的受诊理由和隐性的受诊理由。

1.问诊

了解患者主诉，现病历，既往病历，家族病史以及患者个人的需求等的常规方法是以问卷的形式让患者进行填写。但是，问卷形式的方法太过于依赖于患者自身，患者的理解不足以及先入为主观念都会对问诊结果产生影响。

而由于牵涉到的个人信息过多，有时候会导致有意图的信息无法明确，所以齿科医生一定要牢记单纯依靠问卷形式是很难充分获得诊疗所需要的信息的。因此，就需要所谓的问诊。

在问诊过程中，与患者面对面，让患者陈述各种信息并且要表现出理解患者所述信息的态度，与此同时还要观察患者的表情，以此获取更深层次的信息，纠正信息的正确性。

因此，问诊要求医疗从业人员具备良好的交流能力。特别是有关牙周疾病的问诊中，需要获取患者个人的生活习惯，全身的既往病史，以及个人价值观，患者家族病史等信息，这对于齿科医生问诊时的交流技巧要求非常高。

而且在问诊的时候，需要避免直接的盘问，而应该在说明与牙周疾病的关联性的同时间接的进行听取。

对于需要紧急处理（大部分的情况下包括出血处理和投药处理）的患者的问诊需要特别的注意。在确认现病历和全身性既往病史的前提下医院的治疗内容和服药情况，受诊前是否摄食，睡眠状况以及疲劳消耗程度等信息。

近来糖尿病患者受诊的情况非常多所以这些信息对于防止患者进入低血糖昏睡状态也是非常必要的。当然如果存在药物过敏，齿科麻醉的经验和纠纷，妊娠的可能性的时候需要比往常更加慎重的问诊。

2.口腔内的常规检查

在口腔内的常规检查中，确认患者主诉和现病历内容的同时还需要获取后续治疗所必要的信息。不仅仅局限于患者主诉的部位，而应该全面检查从口腔外状况乃至全颌的状况。

特别需要注意的是了解炎症的波及范围，考虑局部情况的不良对其他牙齿和口腔内其他部位所产生的影响。当患者口腔内（牙龈和粘膜）出现自我免疫系统疾病，病毒性疾病，药疹等全身性的症状的时候，就需要在判断这些疾病与牙周疾病的关联的基础上作出相应的判断。

在常规检查中，在常规的牙式基础上，需要检测牙列不齐，龋齿，缺失牙，修复体，填充物的状况，牙菌斑附着部位以及附着程度，牙龈和牙槽粘膜的炎症部位和范围，咬合状况，是否存在咬合性外伤以及程度，吸烟和口呼吸等习惯的迹象这些项目。

不仅是为了检查牙周疾病，对于根尖周炎，龋蚀，以及不良修复体和填充物的检查还需要影像学的检查手段。

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牙周组织的检查

牙周疾病是由口腔细菌的慢性感染引发的炎症性组织破坏，所以需要进行以下的几项检查。

①口腔细菌的感染

②牙周组织的炎症

③牙周组织的破坏

④在目前为止齿科治疗下的功能恢复方法和恢复程度

这些不仅仅恢复功能性的修复治疗的必要信息，也是对牙周组织的感染预防，炎症消退，以及抗感染的同时再次构筑美观性和功能性牙周组织形态（包括组织的再生）一系列牙周治疗必要的基础信息。

基础检查属于驱使除去味觉以外人体五感（视觉，听觉，嗅觉，味觉，触觉）中四感的操作。实际的检查方法包括在牙椅上的直接检查，配合各种器械作出的科学性

检查，检查室水准的临床检查等。

上表是检查方法和视点

另外，在问诊的时候患者也会阐述诸如味觉异常这样味觉相关信息。

1.检查牙周组织破坏的程度

在牙周组织（牙龈，牙周膜，牙骨质，牙槽骨）中，肉眼能够直接检查的对象只有牙龈。而牙龈无法检查的组织则需要用器械通过影像学资料进行检查。

1）牙龈的检查

如果仔细对牙龈进行观察的话，不仅可以检查出牙周组织遭到破坏的程度，还可以了解可能是哪些不良习惯造成牙周疾病的发症及进展。

遭到细菌感染以后，神经末梢的毛细血管的透射性会增加，血液成分（细胞成分主要是白细胞）会从牙周组织中渗漏出，牙周组织开始发生肿胀。接着，牙龈组织中的结缔组织会受到各种酵素的破坏，导致牙龈无法维系正常的形态。而且，龈沟（或牙周袋）内侧的上皮会遭到破坏呈现溃疡状态。

这都是白细胞对感染的细菌进行排除保护牙龈组织，排除细菌的一系列过程。

另外，在后述的其中之一的牙菌斑量往往会成比例的引发牙龈炎症，但检查中也不是没有例外的（对牙菌斑不及时处理的炎症程度严重的情况或不严重的情况）。

其中，分别对牙周疾病有抵抗性的情况以及背道而驰反而进展到重度牙周疾病这两种情况。

流行病学调查等体现牙龈炎症的指数包括有L?eSilness的牙龈炎症指数（gingivalindex；GI），SchourMassler的PMA指数（papilla-margin-attachedgingivalindex）。

（1）色调

检查炎症导致牙龈的发红。

①正常的牙龈色调：淡粉色，比牙槽粘膜更显白。

上图是健康的牙龈

②伴随炎症的慢性化，牙龈颜色会从鲜红色向红紫色，暗红色变化。

上图是牙龈炎患者的牙龈

色调变化的范围是，按照牙间部牙龈→龈缘→附着龈→牙槽粘膜的顺序进行扩散。炎症在急性期还会波及到口腔范围以外（颌下部和眼窝下部）。

③与习惯有关联的牙龈的色调变化：吸烟者的牙龈常常会呈暗红色或有黑色素沉淀（吸烟可以通过嗅诊检测出）。而且，吸烟还会产生白斑。

（2）形态

检查炎症导致牙龈的形态变化。

①正常牙龈的形态：尖锐的龈乳头。以附着龈为中心有牙龈点彩。附着龈的宽度和厚度周围存在连续性。膜龈联合远离牙齿。上唇系带以及颊侧系带牵引着龈缘，不会移动。

②慢性的细菌感染所导致的炎症情况下，龈乳头以及附着龈的一部分会变得浮肿呈花蕾状。

触感接近于装有水的气球，受到刺激后往往会从牙周袋内侧出血。这类牙龈的炎症消退的话，龈乳头往往会发生萎缩消失。随后，在牙间部就会形成被称为黑三角区的间隙。

上图是黑三角区

③抗癫痫药物苯妥英（狄兰汀），降压药硝苯地平，以及免疫抑制剂环孢素等药剂的长期服用会导致龈乳头以及附着龈的一部分从纤维性肿胀的花蕾状向花椰菜状转变。

图2-4药物性牙龈肥大症

而根据病例牙龈还可能会覆盖牙冠。这样的肿胀的内部具备充实的实质性。但也并不是意味着服药一定会导致发症，肿胀和炎症与牙菌斑的积蓄有着关系。视诊和触诊过程中的疑点可以通过后续的问诊进行证实。

④其他，还有与习惯相关联的牙龈形态异常。

上表是与习惯有关的牙龈形态异常

上图是张力脊

上图是牙龈开裂

2）牙周袋的检查

炎症如果导致牙齿的结缔组织附着性消失或牙槽骨吸收的话，龈沟的内侧上皮会沿着牙根朝深处移动，形成牙周袋。对于牙周袋周围，可以使用牙周探针进行各种的检查。

上图是牙周袋检查

a:牙周探针b：牙周袋检查

牙周探针的基础操作是移行性探诊，接触感受根面的凹凸，龈缘下牙结石，上皮附着部位（龈沟底部，牙周袋底部）的同时就可以测定出牙周袋深度。在操作的时候，可以参考以10张法或14张法所拍摄的齿科X光照片，以提高检测的准确性。

注意在检查的时候要避免对牙周袋内侧上皮和牙根面的附着，牙周探诊压力范围在20~25g。

探诊检查会伴随一些疼痛，而这个疼痛的大小也因人而异，牙周探诊对组织可能会造成的障碍影响也需要我们事先充分理解。

（1）探诊所能感触的项目

①根面形态和凹凸：能够感触到根面沟和根面隆起，牙骨质肥厚，牙根折断，龈缘下牙结石。并且，根面有粗糙感的部位就是细菌容易附着的地方，根据这一点也可以对根面平整的结果进行确认。

②上皮附着部位：能够感触到稍许有弹性的部位。并且在炎症发生的时候上皮往往会发生脱落，经过附着部位进入牙龈组织内，导致牙周袋深度的检测数值大于实际的数值。

（2）牙周袋深度（probingdepth；PD）

牙周袋深度是指以龈缘为基准点到牙周袋底部的距离（图2-8）。

上图是牙周袋深度和附着水平

通过对牙周袋深度的检测可以大致了解牙周组织的破坏程度，同时还可以推测出厌氧菌的感染区域范围的大小。

①为了检测垂直深度，将探针沿着牙体长轴，与牙轴平行插入牙周袋，以mm为单位进行记录。

②往往采用以牙周袋最深处的1点，唇（颊）舌（腭）侧的近中，正中，远中的6点为中心的6点法如图。有时候也会使用4点法。

上图是牙周袋检查部位

③各牙齿的代表值（检查点的平均值），残存牙整体的代表值（各牙齿的代表值的平均值）可以直接代表着病症症状。而探诊深度达到一定数值以上（比如，厌氧程度高的话达到6mm以上）的牙周袋的比例也直接代表着重症度。

④在1颗牙齿的周围，如果只有1点或在非常狭窄的范围内牙周袋很深的话，就需要将牙齿的种类和治疗状况（特别是修复体）列入考虑范围内。腭裂（palatogingivalgroove）会导致折断，穿孔，需要进行仔细的鉴别。

（3）附着水平（attachmentlevel；AL）

测定牙周袋深度的时候将基准点设定在釉牙骨质界等不会变化的位置，经过长时间的测定可以了解牙龈和牙根之间附着量的变化。

牙周袋深度根据炎症状态的变化牙龈形态会发生变化从而基准点的位置也会发生变化，因此检测的结果就无法明确的表示牙周组织的破坏程度。

另一方面，附着水平不变代表不变的基准点到牙周袋底部位置的距离，所以其结果也就代表着牙周组织的破坏程度变化（也有再生的情况）。

（4）其他的检查项目

①探诊时的出血（bleedingonprobing；BOP）：牙周袋内侧上皮遭到破坏分离呈溃疡状态的情况下，牙周探诊会导致牙周袋底部的出血。用探针接触牙周袋内侧上皮的话会导致出血，记录出血情况也成为炎症程度的指标。

②排脓：用手指从唇（颊）舌（腭）侧方向压迫牙龈，查看排脓情况。用2阶段代表有无出脓。

③龈缘下牙菌斑：在牙周探诊的时候，可以使用牙周探针将牙周袋的异物刮出。推测龈缘下的牙菌斑量，了解是否有食物残渣等异物。

④根分叉病变：将探针水平插入根分叉，检查牙周组织遭到破坏的复数根牙齿（上下颌的后磨牙以及上颌第一前磨牙）的根分叉状态。有专用的根分叉探针（根分叉用探针）（图2-10）。

上图是根分叉探针

a:上颌用b：下颌用

另外，根分叉病变的分类有LindheNyman的横截面分类（图2-11）。

上图是LindheNyman的横截面分类

1度：骨吸收在1/3以内2度：骨吸收在1/3以上3度：牙周探针贯通

LindheNyman的横截面分类

·1度：骨吸收在1/3以内

·2度：骨吸收在1/3以上，未贯通

·3度：牙周探针贯通

⑤影像学检查：牙周袋处于牙齿的唇（颊）舌（腭）侧，所以普通的X光线照片无法确认牙槽骨的准确位置，这是就需要采用杜仲胶尖或影像学检查专用探针插入牙周袋内拍摄拍摄牙片。

图2-12插入杜仲胶尖的影像学资料

a：从瘻孔插入b：从颊舌侧的牙周袋插入

3）牙齿的松动程度

牙齿的松动程度是表现牙周炎症状态，支撑牙齿的牙周组织量，以及造成外伤的力量（包括咬合力在内）的明显指标。

松动明显的话，患者的牙齿几乎没有功能性可言，所以很容易导致我们误以为牙齿无法保存。但是一旦炎症消退，咬合力分配均匀以后，牙齿的功能性往往会得到有效的恢复。

（1）检查法

通过镊子加压（掌握住切牙的切端，在磨牙的咬合面施加点状的压力），检查牙齿的松动程度如图。这时，牙周膜的功能性衰退会导致疼痛以及异物感。

上图是松动牙齿的检查

（2）判断方法

对松牙的判断通常会使用Miller分类（图2-14）。这种分类将超出生理承受范围的松动定义为松牙，按照松动的程度和方向进行分类。

上图是Miller分类

Miller分类

·0度：生理范围内的松动（0.2mm以内）

·1度：唇（颊）舌（腭）方向上轻微的松动（0.2~1mm）

·2度：唇（颊）舌（腭）方向中等程度（1~2mm）的松动，近远中反向上轻微的松动。

·3度：2度松动加上垂直方向上的松动

（3）注意点

①如果邻牙有松动的话，2度以上的判断会变得很困难

②如果有连接固定（桥体等）。单颗牙位单位的判断会变得很困难。最好是以固定整体为单位进行判断，或以近中或远中的基牙为单位进行判断。

③在咬合的压力下牙齿的松动也需要我们多加留意。结合在后述的咬合检查相关结果作出判断。

④牙齿松动的原因需要将牙周疾病以外（特别是根尖周炎）也列入考虑范围内。

4）牙周膜，牙骨质，牙槽骨的变化

这些部位都是无法用肉眼直视进行检查的。因此我们需要借助影像学资料的辅助进行检查（参考后述的X光线检查项目）。但是，通过以下的间接性的检查也是可以实现的。

（1）牙周膜

牙周膜发生炎症的话，牙齿的植骨会变松，牙齿的松动会造成牙周膜敏感变得。

①咬合以及叩击等对牙齿的外力会引起疼痛和异物感，这也反应出了牙周膜的炎症和障碍程度。

②通过对牙齿松动程度的检查，可以大致了解牙周膜是否有障碍。

（2）牙骨质

牙骨质与龈缘下的牙结石很容易混淆，所以需要通过影像学资料进行观察并通过探针接触来感知牙骨质的肥厚程度等表面的性状。

通过对根分叉的检查，可以了解釉突（enamelprojection）等的存在。比起借助影像学资料对釉突进行检查，我们往往会通过视诊和触诊对釉突进行检测。

（3）牙槽骨

通过触诊能够对牙槽骨的形态的变化（骨肿瘤和骨吸收）进行检查。

①牙颈部周围的牙槽骨顶的开裂和贯通可以通过指腹的按压了解。另外，在牙齿的侧方敲击也很容易能够感触到。

②在浸润麻醉作用下，探针或浸润麻醉针可以贯通牙龈，探知骨形态和骨缺损的范围（骨探测）

③根据牙根暴露以及牙齿松动的程度可以大致了解牙槽骨量的减少。

2.检查致病因

牙菌斑和牙结石的附着情况是感染量的重要指标，也显示了患者日常的口腔卫生状态。因此，根据患者的行为习惯和日常生活习惯进行检查时非常有必要的。

1）牙菌斑

检查牙菌斑在牙面上的附着状态，伴随牙周治疗不仅会对患者行为模式和习惯所带来变化，牙菌斑附着的牙面面积和形态的变化都时刻提醒着我们牙周治疗是需要长期检查（至少在每个治疗阶段）的。

①检查牙菌斑附着情况：菌斑染色后，口内菌斑附着情况对于患者的冲击是非常强烈的，这样也有利于唤起患者对治疗的积极性，牙菌斑附着的部位一目了然，所以也在检查时常用（如图）。观察牙面，使用探针等在牙面上刮，可以了解到牙菌斑的附着情况。

上图是菌斑染色后的口内照

②检查时的注意点：通过对牙菌斑的颜色和硬度可以判断其新旧。在受诊前的刷牙去除牙菌斑的时候，接触该部位的龈缘会残留有发红和出血的痕迹。而牙菌斑的少量附着情况也只能说明刷牙技术的正确，而并不能说日常的口腔清洁做的到位。

③记录牙菌斑附着情况：采用O′Leary的牙菌斑控制记录法（plaqueconteolrecord；PCR）。检查除去咬合面以外的4个牙面。在检查过程中，只对龈缘有牙菌斑附着的牙面进行计算。由于不需要将附着面积和附着量作为计算对象，所以检查人员的误差也小。

2）牙菌斑积蓄因子

（1）牙结石

牙结石是长时间的牙菌斑钙化后的产物，其表面粗糙所以容易附着牙菌斑。

上图是牙结石

在检查时的