元气神机法医案急性药疹两剂全消

患者潘某某，女性，60岁，年12月23日晚主因“腹痛伴发热4天”入院。患者4天前无明显诱因出现腹痛伴发热，以右上腹疼痛为主，伴肩背放射痛，日晡潮热，每日午后逐渐热起至第二日晨热退，Tmax39℃。于我院急诊查腹部CT示胆囊炎、胆囊及胆管结石，经外科会诊后推荐行ERCP。后就诊于北医三院诊断为急性胆囊炎、胆囊结石，胆源性胰腺炎，非急诊手术适应症。予禁食、头孢类抗菌素抗炎、奥曲肽抑制胃肠肽酶分泌，腹痛较前略好转，因患者于我院规律透析故出院就诊于我院寻求系统治疗。就诊时症见：发热，日晡潮热，Tmax38.6℃，间断腹痛，透析后左上腹疼痛，禁食状态，睡眠一般，无尿，大便干，2-3日1行。既往肾功能不全（尿毒症期），规律透析2年，现每周透析3次，透析后常出现低血压、心前区不适感。否认药物及食物过敏史。查体：皮肤黧黑，听诊左肺可及湿罗音，心律齐，未及明显杂音，腹软，右上腹轻压痛，墨菲氏征（+），双下肢不肿。当日嘱禁食，予抗生素、奥曲肽泵入。

12月24日患者仍持续发热，抗生素升级至美平，25日患者透析中出现休克，经补液后生命体征平稳，仍日哺发热。与患者沟通后同意口服中药。患者双手脉洪大略芤，舌红黯淡质干苔少，因其日晡潮热，大便秘结，脉洪大，考虑阳明病，因其长期透析，脾肾阴亏，舌干苔少、脉芤可为佐证。处方以白虎人参汤：人参10g知母9g生石膏20g（先煎）炙甘草6g粳米15g。

经与患者及家属沟通26日起改每日透析，均次透析量减少。

12月27日因患者出现幻觉考虑与美平相关改用头孢哌酮，当日出现周身皮疹，以风团为主，四肢躯干部密集，瘙痒明显，停用头褒哌酮，予地塞米松抗炎，氯雷他定抗过敏。因中药当日才发下故27日服用第一剂人参白虎汤。服药后患者诉大便稀糊样，排便3次，因怕腹泻自行停服。

12月28日未再发热，但仍周身皮疹，瘙痒明显，自诉夜间不能入睡，服用氯雷他定缓解不明显，予西替利嗪口服，皮疹略消仍瘙痒剧烈。29日仍周身皮疹伴剧烈瘙痒，查脉弦略滑，考虑患者元气生发不足，热邪郁于内兼有阴液不足而内热生风发于表，予归一饮加减，处方：制附子6g干姜9g炙甘草12g防风6g荆芥穗6g，嘱患者服药后可能出现皮疹加重系催动元气祛邪外出，疹透于表。停用抗过敏药。

12月30日患者服用中药，然并未出现皮疹加重，1剂即皮疹大消，2剂即止，仍遗留皮肤瘙痒。期间患者正常进食未出现发热。

年1月2日二诊，患者未见皮疹，仍皮肤瘙痒，查脉弦略沉紧，考虑热退余风恋表，继予归一饮加减，处方：制附子6g干姜9g炙甘草12g防风6g荆芥穗6g。期间患者透析恢复为一周3次，未出现透析后胸闷，透析过程中血压平稳。

1月5日患者诸症除，进食良好，大便1日1行，排便通畅不干不稀，查体：腹软全腹无压痛，准予出院。

按：患者因急性右上腹疼痛就诊，考虑急性胆囊炎、胆源性胰腺炎，因既往肾功能不全（尿毒症期）长期透析，治疗上因液体平衡存在困难，本例患者临时增加透析次数的过程中存在阴亏更甚的情况，故发热时服用人参白虎汤时虽热退但见腹微泻，考虑热郁于内而中焦脾胃之气虚损，元气生发不足。在使用“寒凉”的抗生素时出现周身皮疹，内热不能外达而蕴于肌表腠理之间发为疹。本例患者病程较短，在发疹初期即诊，故以归一饮原方加入祛风之品催动元气透邪发表即可，使元气充而热散风除。加用防风是取其为风中之润药，不伤阴；而荆芥穗其透表力强，祛风透疹，故加此二药给元气以方向。患者皮疹消散的同时伴见腹痛消失，进食良好，透析后无胸闷不适乃意外之喜，盖因元气生发，冲气以为和，中焦脾胃之气充而阴液生，其自觉排便较前明显改善亦可为佐证。

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小明

张老师，我学中医好几年了，还是不会开方啊.....

张老师

从源头学起吧

小明

怎么学呢？

张老师

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