基层医生快来学习,走出内酰胺类抗菌药物

若问临床上那类抗菌药物使用最广泛，毫无疑问是β内酰胺类抗菌药物，若问β内酰胺类抗菌药物最可怕的不良反应是什么，毫无疑问是过敏反应，若问如何避免β内酰胺类抗菌药物的过敏反应，很多基层医务人员会回答做皮试，实际上这一问的回答是错误的！

通过学习《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》（以下简称《指导原则》），就会发现我们在β内酰胺类抗菌药物皮试及过敏反应的认识上存在很多误区。

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误区一：过于依赖皮试，皮试被滥用

药物过敏反应根据免疫机制的不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型。I型为IgE介导的速发展形过敏反应，通常在给药后数分钟至1小时之内发生，典型临床表现为荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、过敏性休克等。

除此之外，临床上夜很常见的药物诱发的血小板减少性紫癜、血清病、药物接触性皮炎、固定性药疹等属于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型非IgE介导的迟发性过敏反应，它们通常在给药1小时之后直至数天发生。

β内酰胺类抗菌药物皮试只能部分地预测发生Ⅰ型过敏反应的可能，并不能预测Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应。而且即便是作为预测青霉素Ⅰ型过敏反应最快速、灵敏、有效的青霉素皮试其阳性预测值仅为50%，阴性预测值仅为70%～97%。

也就是说药物皮试仅预测一部分过敏反应，认为药物皮试阴性就不会发生过敏反应是错误的，认为药物皮试阳性就意味着用药会发生过敏反应也是错误的。

《指导原则》明确了应用β内酰胺类抗拒药物前需皮试的两种情况：1.应用青霉素类药物，包括阿莫西林、氨苄西林、苯唑西林等半合成青霉素应常规做青霉素皮试。2.头孢菌素类，仅在既往有明确的青霉素或头孢菌素过Ⅰ型过敏史患者及药品说明书规定需进行皮试的。

《指导原则》并不推荐在使用头孢霉素前常规进行皮试，实际上大多数头孢菌素药物如头孢唑林、头孢蚗辛、头孢曲松、头孢哌酮等的药品说明书中也没有用药前进行皮试的要求。

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误区二：有过敏性疾病史、有药物过敏史

便不敢应用β内酰胺类抗菌药物

对有过敏性疾病病史，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、特应性皮炎、食物过敏和其他药物如磺胺类药物、解热镇痛类药物、中成药注射液等作β内酰胺类抗菌药物过敏史的患者便不再敢用β内酰胺类抗菌药物。实际上这类人发生β内酰胺类抗菌药物过敏的可能性并不高于普通人，他们应用头孢菌素前也无需常规进行皮试。

有一点需要注意的是《指导原则》指出上述患者用药一旦出现过敏反应，症状可能会更重，应加强用药后观察。

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误区三：重视皮试

不重视过敏史的甄别和用药过程的观察

实际上，皮试对过敏反应的预测作用是很有限的，其仅限IgE介导的Ⅰ型过敏反应，临床医生用药前应仔细采集和甄别过敏史包括可疑药品、给药途径、给药与出现疑似过敏反应的时间间隔，临床表现处置与转归等，要考虑过敏反应为速发型还是迟发型。

实际上，有时患者所说的“过敏反应”仅仅是非过敏性的药物不良反应，并非是真正的过敏反应，对于药物的迟发性过敏反应如固定型药疹等皮试是试不出来的。同样，皮试阴性并不意味着用药过程甚至用药过后不发生过敏反应的可能，皮试阴性但在输液中发生Ⅰ型过敏反应的情况并不少见，临床医生对皮试阴性的患者进行静脉用药时一定要注意输液过程的观察。

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误区四：严重过敏反应的抢救

首选糖皮质激素

严重过敏的抢救必须争分夺秒，第一时间用上正确的药物至关重要，抢救严重过敏反应的首选药物是肾上腺素而非糖皮质激素。0.1%肾上腺素的用法用量：14岁及以上患者单次0.3～0.5ml深部肌肉注射，14岁以下患者单次0.01ml/kg，最大剂量0.3ml深部肌肉注射。5～15分钟后效果不理想可重复注射，注射最佳部位为大腿中部外侧。

一定要注意的是首选药物是肾上腺素，给药方式是肌肉注射，部位是大腿中部外侧。很多基层医务人员不首选肾上腺素，或者给药方式不对，选择了皮下注射，或者注射部位不对选择了臀部、上臂三肌，在这方面很多老教科都错了，推荐的是皮下注射。

总之，国家卫健委发布的《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导则》紧扣了临床实际，具有很强的指导性，解答了基层医务人员的很多困惑，掌握好这个指导原则能帮助我们在这方面走出认识误区。

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