您所在的位置：固定性药疹 >> 疾病病因>>
>> 合理用药内酰胺类抗菌药物皮肤试验
合理用药内酰胺类抗菌药物皮肤试验
文章来源：固定性药疹 发布时间:2021-8-24 13:32:08 点击数： 次
白癜风专家百姓放心 http://m.39.net/pf/a_5837776.html
β内酰胺类抗菌药物是目前临床应用最多且具有重要临床价值的一类抗菌药物。由于医务人员对该类药物诱发过敏反应存在担忧，青霉素和头孢菌素皮肤试验被广泛应用于用药前预测过敏反应。4月13日，国家卫健委为规范β内酰胺类抗菌药物皮肤试验的使用和判读，发布了《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（年版）》。
目前存在的误区?对过敏反应机制、皮试意义的认识存在偏差
?许多医务人员在临床实践中过于依赖皮试
?过敏史甄别欠细致
?皮试适应证偏宽泛
?皮试操作不规范
?结果判读不正确
……
导致的不良后果?过敏反应急救应对不足
?浪费医疗资源
?延误患者治疗
?缩窄抗菌药物选择范围
……
一、皮肤试验及其诊断价值皮肤试验包括点刺试验和皮内试验，目前国内抗菌药物皮肤试验常规采用皮内试验。以下提到的皮肤试验均指皮内试验，简称皮试。
（一）药物过敏反应与皮试的预测作用药物过敏反应根据免疫机制的不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型。Ⅰ型为IgE介导的速发型过敏反应，通常在给药后数分钟到1小时之内发生，典型临床表现为荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、过敏性休克等。Ⅱ型为抗体介导的溶靶细胞过程，例如药物诱发的血小板减少性紫癜。Ⅲ型为免疫复合物介导，例如血清病、药物相关性血管炎等。Ⅳ型为T细胞介导，例如药物接触性皮炎、固定性药疹、Stevens/Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症等。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为非IgE介导的迟发型过敏反应，通常在给药1小时之后直至数天发生。
β内酰胺类抗菌药物皮试的主要目的，是通过检测患者体内是否有针对该类药物及其代谢、降解产物的特异性IgE抗体（specificIgE,sIgE），预测发生Ⅰ型（速发型）过敏反应的可能性，降低发生过敏性休克等严重过敏反应风险。预测Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应不是皮试的目的，皮试也无法检测药品中是否含有杂质成分。
（二）青霉素皮试青霉素本身的分子量小，为半抗原，其代谢、降解产物与蛋白质或多肽结合形成可引发过敏反应的完全抗原。此外，半合成青霉素侧链结构也可成为抗原决定簇，诱发过敏反应。根据青霉素的分解产物，目前批准上市的皮试试剂有两种：青霉噻唑酰多聚赖氨酸（penicilloyl-poly-lysine，PPL)试剂和次要抗原决定簇混合物（minordeterminantmixture，MDM）试剂。
PPL试剂青霉素的β内酰胺环开环形成的青霉噻唑基，占其分解产物大多数，被称为主要抗原决定簇，其相应的批准上市皮试试剂由青霉噻唑基与多聚赖氨酸共价结合制备而成，即为PPL试剂。
MDM试剂青霉素还可形成其他降解物、重排物或降解中间体，例如青霉酸、青霉噻唑酸、脱羧青霉噻唑酸、青霉烯酸、青霉胺等。这些分解产物量少，构成次要抗原决定簇，其批准上市皮试试剂包括青霉酸、脱羧青霉噻唑酸等，即为MDM试剂。
PS：国内目前暂无已批准上市的PPL及MDM试剂。
青霉素皮试是目前预测青霉素速发型过敏反应最快速、灵敏、有效的检测方法。完整的青霉素皮试，其检测试剂应包含青霉素G、MDM、PPL、半合成青霉素，并做阴性对照（生理盐水）及阳性对照（组胺）。研究表明，通过完整、规范的皮试诊断方法，青霉素皮试的阳性预测值为50%，阴性预测值为70%～97%。
（三）头孢菌素皮试头孢菌素分解产物尚未完全明确，但现有的证据表明头孢菌素类的抗原决定簇主要由其侧链结构所构成。头孢菌素之间的交叉过敏性可能主要是由于具有相同或相似的C7位的R1侧链。
（四）青霉素与头孢菌素的交叉过敏反应青霉素与第一代头孢菌素之间的交叉过敏性较多见，可达10%。但第二代头孢菌素与青霉素之间的交叉过敏反应率仅为2%～3%，第三、四代头孢菌素与青霉素之间的交叉过敏反应率更低至0.17%～0.7%。目前研究认为头孢菌素C7位的R1侧链与青霉素C6位的侧链结构相同或相似是导致交叉过敏反应的主要因素。
二、皮试适应症使用β内酰胺类抗菌药物前是否需要进行皮试，由医师基于以下适应证判定。需进行皮试者，应由医师开具皮试医嘱后进行。
青霉素类目前我国青霉素类抗菌药物说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》和《中华人民共和国药典临床用药须知》均要求在使用青霉素类抗菌药物之前需常规做青霉素皮试。
头孢菌素类头孢菌素给药前常规皮试对过敏反应的临床预测价值无充分循证医学证据支持，大多数头孢菌素类抗菌药物的说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》和《中华人民共和国药典临床用药须知》均未要求头孢菌素用药前常规进行皮试。
不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，仅以下情况需要皮试：
情况1既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者。
情况2药品说明书中规定需进行皮试的。
其他β内酰胺类青霉素类、头孢菌素类的β内酰胺酶抑制剂复方制剂，皮试适应证和方法可分别参照青霉素类、头孢菌素类药物。
单环类、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类、青霉烯类等其他β内酰胺类抗菌药物均无循证医学证据支持皮试预测作用，给药前无需常规进行皮试。若这些类别药物的说明书要求使用前皮试，参照头孢菌素类处理。
氨曲南侧链结构与头孢他啶C7位侧链结构相同，研究报道二者之间存在交叉过敏，有明确头孢他啶过敏史患者应避免使用氨曲南。
三、操作原则与结果判读指导原则对皮试操作基本原则提出了较大的改动，和之前发布的《青霉素皮肤试验专家共识》、《头孢类抗菌药物皮肤过敏试验专家共识》的具体对比见下图：
关于皮试结果的判断与解读，指导原则还提出了三点补充说明：
01皮试阳性（除非皮试诱发严重过敏反应）不应记录为“过敏”，而应记录为“皮试阳性”。
02既往仅皮试阳性的患者，并非皮试的禁忌证，可在密切观察基础上重复皮试。
03皮试阴性不能完全排除过敏反应的可能。因此即使皮试为阴性，在药物使用过程中仍需注意密切观察，并做好过敏反应抢救准备。
此外，指导原则详细还列举了皮试注意事项：
01皮试有诱发严重过敏反应甚至过敏性休克的可能，皮试区应常规备有相关抢救设备及药品，且相关人员应接受过严重过敏反应抢救的正规培训。4～6周内发生过β内酰胺类药物严重过敏反应的患者进行皮试，建议在反应发生4～6周后进行。
02有些药物可抑制皮肤反应，导致假阴性结果，故皮试前应询问近期用药史，并在病情允许时停用可能干扰皮试结果的药物。如下图：
03哮喘控制不佳或哮喘急性发作期患者进行皮试，一旦出现严重过敏反应，症状会更重，因此皮试最好在哮喘控制期进行；若必须在非控制期进行皮试，需加强监测。
04β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂可影响对严重过敏反应的救治。有严重过敏反应高危因素的患者，皮试前应至少停此类药物24小时。
05皮试液浓度过高会引起皮肤非特异性刺激，操作者手法较重、注射量大及注入气泡等均可导致假阳性反应。
06婴幼儿及老年患者皮肤反应性差，可能出现假阴性结果。
07皮试液抗原性低或失效可导致假阴性反应，因此皮试液应尽量现配现用，如需保存应4℃冷藏，且保存时间不应超过24小时。
?
鉴于可能出现假阳性和假阴性，皮试需设立对照组。
1、需设立阴性对照的情况皮肤反应性增高（如部分荨麻疹、皮肤肥大细胞增多症）的患者可出现假阳性反应，应以生理盐水作为阴性对照。
2、需设立阳性对照的情况上文中提到的可抑制皮肤反应导致假阴性的药物，皮试前若无法获知上述药物用药史，或因客观原因无法停药或停足够长时间，应以0.01mg/ml磷酸组胺作为阳性对照。
其他情况下，有条件的也应积极主动进行阳性对照及阴性对照，以降低出现假阳性和假阴性的概率，从而导致误判。但目前我国并无磷酸组胺对照液上市。
四、过敏史的甄别皮试仅为预防过敏反应的措施之一，其预测作用仅限于少数药物引发的IgE介导的速发型过敏反应。预防和降低过敏反应风险应更多依靠：
01详细询问和甄别过敏史
02用药期间的密切观察
03配备过敏反应抢救药品和设备
04医务人员熟悉严重过敏反应救治措施
五、严重过敏反应的救治严重过敏反应的抢救必须争分夺秒，做好二“首”准备：首要目的是维持有效通气及循环，首选用药是肾上腺素。
严重过敏反应的救治措施包括：
NO.01立即停用导致过敏药物，静脉给药者更换输液瓶及输液器，救治过程严密监控心率、血压、呼吸及血氧饱和度。
NO.02肾上腺素（1:）：14岁及以上患者单次0.3～0.5ml深部肌内注射，14岁以下患者0.01ml/kg体重深部肌内注射（单次最大剂量0.3ml），5～15分钟后效果不理想者可重复注射，注射最佳部位为大腿中部外侧。
NO.03保持气道通畅，吸氧，必要时气管插管或气管切开，如暂无条件建立人工气道，紧急情况下可先行环甲膜穿刺。
NO.04建立静脉通道（两条或两条以上），静滴晶体液维持血压（液体用量20ml/kg，根据患者情况调整剂量），必要时静脉点滴多巴胺维持血压。
NO.05若有支气管痉挛，可吸入β2受体激动剂；⑥抗组胺药：如苯海拉明1.25mg/kg，最大量50mg，肌内注射
NO.06糖皮质激素：静脉甲泼尼龙40mg/ml生理盐水，或氢化可的松琥珀酸钠mg～mg。
NO.07任一环节中如出现心跳呼吸骤停，立即就地进行规范心肺复苏术。患者经救治脱离危险后，应留院观察至少12小时。
结语β内酰胺类抗菌药物是一类具有重要临床价值的抗菌药物，然而在使用时医务人员最大顾虑是其可能导致过敏性休克等严重过敏反应，因而限制了其广泛使用。一直以来，关于其是否需要做皮肤试验的争议不断，《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（版）》弥补了这一空缺，为广大医务人员提供了参考，以期提高临床医师、药师、护士等专业人员对β内酰胺类抗菌药物过敏反应和皮肤试验的认识，逐步改进、规范β内酰胺类皮肤试验实践。
END文字：巢楠
图片：来自网络
编辑：林芝
审核：陈颖吴晓燕
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
