妊娠合并少见病原体感染所致重症肺炎的救治

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作者：王芊霖，李洋，吴小静，詹庆元单位：医院呼吸中心呼吸与危重症四部27岁妊娠女性，“发热10天、咳嗽3天”，入院诊断为重症肺炎，且伴呼吸和循环衰竭，病情进展迅速，但因缺乏典型的临床症状和影像学表现，明确诊断较困难。早期如何选择经验性抗感染治疗？通过何种方法尽快确诊？选择何种生命支持手段可为患者赢得救治机会？鹦鹉热衣原体所造成的重症社区获得性肺炎发病率及低，且临床症状不特异，病原体在临床中为非常规检测，所以在早期识别该病十分困难。该病为全身性感染性疾病，在妊娠患者中鹦鹉热衣原体感染可能穿过胎盘，引起宫内胎儿损害，所以孕妇患该病时病情更加危重。本例患者病情进展迅速，合并呼吸及循环衰竭，治疗难度极大。临床资料患者，女性，27岁，因“发热10天，咳嗽3天”于年10月8日入住本院ICU。患者年9月29日出现发热，体温最高达40℃，伴畏寒、寒战，每4～6小时自服“对乙酰氨基酚（扑热息痛）”退热，发热无缓解。年10月4日患者新发咳嗽、咳少量白黏痰，伴乏力、纳差、多汗，无咯血、胸痛、头痛、肌肉关节疼痛、皮疹、腹痛、腹泻等。患者就诊外院查血常规：WBC7.69×/L、N%90.7%、LY0.43×/L、Hb80g/L，胸部CT提示左肺舌叶及左下肺实变，诊断为“重症肺炎”，予头孢呋辛及磷酸奥司他韦抗感染治疗，患者上述症状无缓解。年10月6日就诊于本院急诊，BP88/51mmHg、P～次/min、R31次/min，SpO%（鼻导管4L/min）。血常规示：WBC6.04×/L，N%86.1%，Hb70g/L，PLT×/L；ESR88mm/h；肝、肾功能正常，清蛋白26.1g/L，钾3.3mmol/L，钠mmol/L；血气分析（FiO20.29）：pH7.5，PaCOmmHg，PaOmmHg，Lac1.3mmol/L。予“头孢哌酮舒巴坦3gq8h＋阿奇霉素mgqd”抗感染，同时补钾、补钠等对症支持治疗，后患者氧合恶化，面罩吸氧（吸氧浓度%）时测SpO%，遂行气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，于10月8日收入我科。患者发病以来精神差，食欲欠佳，睡眠尚可，尿、便无明显异常，体重下降约2kg。既往史、个人史、家族史无特殊。婚育史：24岁结婚，育有1女，配偶及其女均体健。末次月经时间年5月6日，目前孕22+周，未行规律产前检查。体格检查：T36.3℃，P90次/min，R20次/min，BP/50mmHg，SpO%（FiO20.45），BMI18.4kg/m2。急性病容，自主体位，神志清楚。全身皮肤黏膜无黄染。口唇无发绀，口腔黏膜正常，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。呼吸急促，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，右肺呼吸音清，未闻及干啰音及湿啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部查体无特殊，双下肢对称凹陷性水肿，双侧病理征阴性。入院诊断：①发热原因待查，重症社区获得性肺炎？I型呼吸衰竭；②电解质紊乱，低钾血症，低钠血症；③低蛋白血症；④中度贫血；⑤妊娠状态，宫内孕22周。诊治经过无论何时，详细询问/追问患者病史都不能忽略，其能为临床医生提供重要的诊断线索。1.感染入科后查血常规：WBC10.49×/L、N%90.9%、LY0.69×/L、Hb69g/L、PLT×L；降钙素原3.49ng/ml；C反应蛋白38.7mg/dl。胸部X线片示双肺内感染性病变，右肺病变有所加重。支气管镜示：患者主气道通畅，气管隆嵴稍有充、水肿，左、右主支气管开口及各级支气管开口未见异常，黏膜易出血，肺泡灌洗液（BALF）送检检验科查病原体（细菌、真菌、PCP、结核杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、CMV、EBV、甲/乙型流感、腺病毒等）并送检华大基因。入科后予以头孢哌酮钠舒巴坦钠3gq8h＋阿奇霉素0.5gqd＋替加环素50mgq12h＋磷酸奥司他韦mgq12h抗感染治疗，患者氧合进行性恶化，吸纯氧时SpO%～90%，氧合指数＜80mmHg持续超过6h，于入科次日给予患者建立VV-ECMO，参数：转速r/min、血流量3.5～4.5L/min、氧流量5L/min、氧浓度%，患者氧合维持在95%～99%，血气分析示pH7.46、PaCO.1mmHg、PaOmmHg、HCO3-22.4mmol/L、BE0、Lac2.5mmol/L。ECMO使用期间持续肝素抗凝，密切监测血常规、ACT及APTT，间断输注血液制品。年10月10日起患者体温正常、C反应蛋白及降钙素原水平均呈下降趋势，BALF病原学及多次血培养回报均阴性，但多次床旁胸部X线片提示患者右肺实变进展迅速，10月11～15日应用甲强龙80mgqd×4天→40mgqd×1天，并予利尿、持续肾脏替代治疗负平衡。10月14日患者咳少量黄黏痰，结合痰培养回报结果：铜绿假单胞菌，对哌拉西林钠他唑巴坦钠、美罗培南、多黏菌素、左氧氟沙星敏感，因警惕院内感染及呼吸机相关性肺炎，且患者出现皮疹并逐渐加重，不除外药疹可能，遂于10月18日将抗生素调整为美罗培南1gq8h。患者症状及胸部X线片逐渐改善，10月19日拔除气管插管并撤离ECMO，予以经鼻高流量吸氧，10月21日复查胸部CT示双肺实变较前明显吸收。10月15日BALF华大基因病原检测结果回报：可见鹦鹉热衣原体序列，未检测到病毒，遂停用磷酸奥司他韦。因考虑鹦鹉热衣原体感染可能，送检患者10月9日、22日及24医院行鹦鹉热衣原体抗体检测，显示抗体滴度分别为IgG1∶60/IgM阴性、IgG1∶/IgM1:、IgG1∶/IgM1∶，本院微生物室行鹦鹉热衣原体核酸检测提示鹦鹉热衣原体感染。追问病史，患者居住社区的保安饲养数十只鹦鹉，发病前数日患者曾近距离接触并抚摸鹦鹉10余分钟。2.循环患者入院时循环相对稳定，心脏超声未见异常。10月9日起出现血压逐渐下降伴心率增快，复查心脏超声提示EF28%，LA28mm，LVd53mm，RA29mm，左室间隔中间段至心尖段运动减低，各段心室壁基底段运动尚可，下腔静脉近心段内径24mm，吸气塌陷率＜50%。肺动脉收缩压39mmHg，提示左室节段性室壁运动异常，应激性心肌病不除外。经多学科会诊，考虑符合应激性心肌病，给予限制入量，10月11～20日持续肾脏替代治疗以维持液体负平衡或零平衡，并同时予以左西孟旦及盐酸艾司洛尔，上调去甲肾上腺素剂量。患者循环逐渐稳定，缓慢下调去甲肾上腺素用量，10月23日停用上述药物，血压、心率恢复至基线水平，复查心脏超声：LVEF60%，LA28mm，LVd43mm，RV31mm，室壁运动正常，下腔静脉宽度10mm。3.妊娠患者于我科治疗期间，每日请妇产科行床旁胎心监测和孕期超声检查，均未发现明显异常。年11月12日于产科行引产术，过程顺利。鹦鹉热衣原体所致重症肺炎病情进展迅速，患者处于妊娠状态，且合并呼吸和循环衰竭，极大地增加了治疗难度。及时正确选择ECMO支持，可以为后续原发病的诊断和治疗争取时间和机会，极大地改善了患者预后。本病例为重症社区获得性肺炎伴呼吸衰竭，且合并应激性心肌病、心力衰竭的孕妇，需VV-ECMO进行生命支持。在疾病早期因临床症状及影像学表现不典型，无法早期诊断，通过追问接触鹦鹉病史、鹦鹉热衣原体抗体滴度的动态变化以及鹦鹉热衣原体核酸检测阳性最终确定了该病的诊断。鹦鹉热衣原体所致重症肺炎发病率极低，且该患者为妊娠状态，病情进展迅速，合并呼吸和循环衰竭，治疗难度极大。1．鹦鹉热衣原体感染鹦鹉热衣原体是人兽共患病的病原体，人类主要因接触患病鸟类而感染。鹦鹉热潜伏期通常为5～14天，患者发病后具有一些非特异临床表现，如高热、寒战、头痛、肌肉疼痛、干咳等，大多数患者表现为社区获得性肺炎症状，影像学主要表现为沿胸膜下分布的单发结节、实变或磨玻璃影。但该病实则为一种全身性感染性疾病，病原体可由血行播散至全身器官[1]。极少数情况下可发生心肌炎、心内膜炎、脑炎、成人呼吸窘迫综合征，甚至多器官衰竭。本例患者社区获得性肺炎病情进展迅速，症状及胸部影像学均无典型表现，且鹦鹉热衣原体所造成的重症社区获得性肺炎发病率低，该病原体在临床中非常规检测，所以早期识别该病十分困难。患者BALF基因序列检测结果提供了一定的方向性，追问患者起病前的鹦鹉接触史更高度怀疑鹦鹉热衣原体感染可能，随后血液中病原体抗体滴度的动态变化以及鹦鹉热衣原体核酸检测阳性更加确定了该病的诊断。本病的治疗应选择细胞内活性高的抗生素如四环素类、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素等）及新氟喹诺酮类等抗生素[2]。本例患者已在重症社区获得性肺炎早期时经验性使用阿奇霉素，虽治疗开始后患者体温快速恢复正常，但因重症感染时患者出现应激性心肌病，导致循环衰竭，使病情十分严峻。在此期间严格限制液体平衡，同时积极寻找原发病、充分抗感染使该患者应激性心肌病逐渐缓解。此外，在妊娠患者中，鹦鹉热衣原体感染可能穿过胎盘，引起宫内胎儿损害，甚至导致流产、死胎[3]，所以孕妇感染鹦鹉热衣原体时病情更加危重，需要妇产科等多科协助诊治。2．ECMO支持ECMO是体外肺辅助技术中的一种，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，使心肺得以充分休息，从而为原发病的治疗争取时间，目前已在世界范围内用于治疗心肺功能衰竭，尤其在年新型甲型H1N1流感危重症患者的救治中发挥了重要作用[4]。ECMO治疗的基本目标是提供相对于常规机械通气更为有效和安全的通气与氧合支持，从而为诊断和治疗原发病争取更多时间。对于常规呼吸支持手段不能维持足够氧合与通气需求的重症呼吸衰竭患者，ECMO可以获得部分或完全的呼吸支持，使患者不致因缺氧或CO2潴留而死亡。对于部分重症患者，常规呼吸支持可以维持相对稳定的通气与氧合，但需要较高的气道压及FiO2，为减少气压伤和高浓度氧的风险，可早期给予ECMO[5]。患者早期病情不典型，且进展迅速，继续加大呼吸机支持条件存在极高的呼吸机相关肺损伤以及呼吸机相关感染可能，在氧合恶化时积极行ECMO治疗可避免这种可能性。上文所述，早期识别该病十分困难，得益于ECMO的支持，才能为后续原发病的诊断及治疗争取时间和机会。参考文献[1]CHAUS,TSOEY,LEUNGWS,etal.ThreecasesofatypicalpneumoniacausedbyChlamydophilapsittaci[J].HongKongMedJ,,21(3):-.[2]IONESCUAM,KHARED,KAVIJ.Birdsofafeather:anun

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