皮肤专业微课堂：梅毒

　

皮肤专业微课堂：梅毒

梅毒（syphilis）是由苍白螺旋体引发，主要通过性交沾染的一种慢性传染病。初期主要侵犯皮肤粘膜，晚期除皮肤粘膜受损外，特别易侵犯心血管和中枢神经系统。而且还通过胎盘沾染胎儿，造成流产、早产、死胎或先天性梅毒。

(1)后天梅毒

1.硬下疳（一期梅毒）

(1)潜伏期：3～4周。

(2)好发部位：90％产生在外生殖器。男性的冠状沟、包皮及系带。（同性恋常见肛门、直肠）。女性的大小阴唇、宫颈、阴唇系带等处。

(3)皮损特点：初起为丘疹后成硬结，约1～50px大，中等硬，不痛不痒，破溃后构成境地清楚肉红色创面，附有胶水样物。多数为单发。经3～4周可自愈。

(4)其它：硬下疳出现1～2周，同侧腹股沟淋巴结肿大，无痛热表现。2～3周后血清梅毒实验阳性。暗视野查到梅毒螺旋体。

2.2期梅毒

(1)发疹时间：感染后8～12周。

(2)先驱症状：发热、乏力、头痛、关节酸疼及咽痛。

(3)皮疹特点：玫瑰疹、环行疹、丘脓疱疹、脓疱疹、扁平湿疣。伤害数目多，稠密而不融会，对称散布。而2期复发梅毒疹数目较少，皮疹较大，形态奇特，不对称散布。

(4)其它伤害：梅毒性脱发、梅毒性白斑、梅毒性骨膜炎、虹膜睫状体炎等。暗视野查到螺旋体。梅毒血清学强阳性。

3.3期梅毒：（晚期梅毒）：产生感染2年后。皮损为结节性梅毒疹和树胶肿。还有骨梅毒、心血管梅毒、神经梅毒等。

以上1、2期为初期梅毒，传染性大。晚期基本上无传染性。

(2)先天梅毒（胎传梅毒）

妊娠4个月梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿。2岁内为初期先天梅毒。超过2岁为晚期先天梅毒。

1.初期先天梅毒：出身3周后出现临床症状，表现为皮肤松弛，似老人貌。有水疱、扁平湿疣、口角与肛周呈放射状皲裂。梅毒性鼻炎、软骨炎、骨膜炎，淋巴结和肝脾肿大。

2.晚期先天梅毒：结节性梅毒疹、树胶肿、马鞍鼻、马刀胫、赫秦生（Hut-Chinson）齿、实质性角膜炎等。

各期梅毒诊断标准（卫生部防疫司年）

(1)一期梅毒

1.病史：有感染史，潜伏期一般为3～4周。

2.临床表现：

(1)硬下疳：直径1～50px，圆形或椭圆形，稍高出皮面，表面轻度糜烂或浅溃疡，少量分泌物，呈肉红色或暗红色。不痛不痒，触诊时有软骨样硬度。一般单发也可多发。多见于外生殖器，也见于肛门、宫颈、口唇、乳房、手指等部位。

(2)腹股沟淋巴结炎或患部近淋巴结可肿大，常为数个，大小不等质硬，不粘连，不破溃，无痛感。

(3)可自行消弱：不经医治，经3～4周可自行消弱。

3.实验室检查：

(1)暗视野显微镜检查：皮损组织液或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体。

(2)梅毒血清学实验阳性。如感染不足2～3周，非螺旋体抗原实验可为阴性，四周后复查可为阳性。

以上两项实验有一项阳性便可。

(2)2期梅毒

1.病史：有感染史，可有一期梅毒史，病期在2年内。

2.临床表现

(1)皮疹为多形态，包括斑疹、丘疹、鳞屑性皮疹、脓疱疹等。早发梅毒疹，皮疹大小基本一致，不融会，常泛发对称.掌跖易见暗红斑及脱屑性斑疹。外阴及肛周皮疹多为湿丘疹和扁平湿疣等，不痒不痛，头部可出现虫蚀样脱发。2期复发梅毒皮损局限，数目较少，尚可见环形皮疹。

(2)口腔可产生粘膜白斑。

(3)全身可出现轻微不适及浅表淋巴结肿大。

3.实验室检查：

(1)暗视野显微镜检查：2期皮疹尤其是扁平湿疣、湿丘疹及粘膜斑的渗出液内可查见梅毒螺旋体。

(2)梅毒血清学实验检查为强阳性。

(3)3期梅毒（晚期梅毒）

1.病史；有感染史，可有一期或2期梅毒史。病期在2年以上。

2.临床表现：结节性皮疹及近关节结节，皮肤、粘膜、骨骼树胶肿等。消化系统受累以肝梅毒多见。心血管系统受累以单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全和主动瘤多见。神经系统受累以梅毒性脑膜炎、脊髓痨和麻痹性痴呆多见。

3.实验室检查：

(1)梅毒血清学实验：非螺旋体抗原实验大多为阳性，亦可阴性。螺旋体抗原实验阳性。

(2)组织病理检查：梅毒的组织病理变化为血管周围有浆细胞、淋巴细胞浸润及内皮细胞增生。

(3)脑脊液检查：神经梅毒时，白细胞〉5个/mm3和蛋白mg/dl，VDRL实验阳性。

(4)潜伏梅毒（隐性梅毒）

1.有感染史，可有一期、2期或3期梅毒史。

2.病期2年内为初期潜伏梅毒，超过2年以上为晚期潜伏梅毒。

3.无临床症状和体征（包括皮肤、粘膜、骨骼、心血管及神经系统等）。

4.非螺旋体抗原实验2次以上阳性（需排除生物学假阳性）或螺旋体抗原实验阳性。脑积液检查阳性或可阴性，若实验结果阳性具有诊断价值。。

(5)胎传梅毒（先天梅毒）

1.其母为梅毒患者。

2.临床表现：

(1)初期先天梅毒（2岁之内）：与成人2期梅毒类似，但皮损常有红斑、丘疹、糜烂、水疱、大疱、四肢末端脱屑等。可有梅毒性鼻炎及喉炎，骨软骨炎、骨炎及骨膜炎，淋巴结肿大，肝脾肿大，贫血。

(2)晚期先天梅毒（2岁以上）：与成人3期梅毒类似，但以实质性角膜炎、赫秦生齿、神经性耳聋为特点，还可以出现皮肤粘膜树胶肿及骨膜炎等。

(3)先天潜伏梅毒：除感染史之外，余同获得性潜伏梅毒。

3.实验室检查：

(1)初期皮肤及粘膜伤害中可查到梅毒螺旋体。

(2)梅毒血清学实验阳性。

(6)妊娠梅毒

孕期期间产生或出现活动性梅毒或潜伏梅毒称为妊娠梅毒。

(1)硬下疳应与软下疳、固定性药疹和生殖器疱疹鉴别。

1.软下疳：参见第三章急性女阴溃疡。

2.固定性药疹：有用药史，皮损为水肿性圆形或椭圆形鲜红或紫红色斑，重者可有水疱，愈后遗有灰紫色镇静斑，多见皮肤与粘膜交界处。

3.生殖器疱疹：参见第三章“急性女阴溃疡”。

(2)2期梅毒应与玫瑰糠疹、尖锐湿疣、多形性红斑和银屑病等鉴别。

1.玫瑰糠疹：好发于春秋季节，多见于躯干及四肢近端，表现为椭圆形淡红色斑，长轴与皮纹一致，边沿少量薄屑，有不同程度的瘙痒感。

2.尖锐湿疣：为淡红色或污褐色赘生物，呈乳头状、鸡冠状或菜花状，醋酸白实验阳性。

3.多形红斑：参见第三章“麻风”。

(3)3期梅毒应与寻常狼疮、瘤型麻风鉴别。

1.寻常狼疮：参见第三章“麻风”。

2.瘤型麻风：皮损多，散布广泛对称，弥漫性浸润性黄色斑块或结节，呈“狮面”，周围神经干粗大，浅感觉障碍，晚期产生畸型。有特异性病理改变。

（1）原则

1．必须明确诊断，初期、充足、规则医治。

2．性伴必须同时接受诊治。

3．医治后严格定期追踪视察。

4．晚期梅毒，应先豫备医治

（2）目的

1．初期梅毒要求杀灭体内梅毒螺旋体，消除传染性，预防复发和产生晚期梅毒，力争血清转阴。

2．晚期梅毒要求伤害消失，功能恢复，避免产生心血管及神经梅毒。如有心血管神经梅毒，应会同有关科室慎重驱梅医治。不要求血清转阴。

3．潜伏梅毒医治目的是避免晚期的并发症的产生和发展。不要求短期内阴转。

（3）医治方法

1．初期梅毒（1、2期及初期潜伏梅毒）：普鲁卡因青霉素G80万U/d

肌注，连续10～15天；或苄星青霉素G万U，一次/周，肌注，共2～3次。青霉素过敏者可选用四环素/红霉素，0.5g，口服，4次/d，共15天；或强力霉素mg，2次/d，共15天。随访2～3年，第一年每3个月一次，以后每半年一次。

2．晚期梅毒（晚期良性梅毒及晚期潜伏梅毒）：普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌注，连续20天。或苄星青霉素G万U，次/周，肌注，共3次。青霉素过敏者可选用四环素/红霉素，0.5g，口服，4次/d，共30天；或强力霉素mg，2次/d，共30天。随访3年，第一年每3个月一次，以后每半年一次。

3．心血管梅毒：普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌注，15天为1疗程，共2个疗程（疗程间停药2周）。不用苄星青霉素。青霉素过敏者可选用四环素/红霉素，0.5g，口服，4次/d，共30天。随访最少三年。

4．神经梅毒：水剂青霉素G～0万U/d，静滴（～万U，每4小时1次），连续10天，继以苄星青霉素G万U/周，肌注，共3次。或普鲁卡因青霉素G万U/d，肌注，同时口服丙磺舒0.5g/次，4次/d，共10～14天，接着可用苄星青霉素G万U/周，肌注，共3次。青霉素过敏者可选用四环素，0.5g，口服，4次/d，共30天。医治后3个月作第一次，包括脑积液检查，以后每6个月一次，直到脑积液正常，尔后，每一年复查一次，最少3年，包括脑积液检查。

5．孕妇梅毒：普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌注，共10天，妊娠初3个月及末3个月各一个疗程。青霉素过敏者可选用红霉素，剂量与同期非妊娠病人相同（禁用四环素）。分娩前每个月一次，如3个月内血清反应滴度不下落2个稀释度，或上升2个稀释度，应予复治。分娩后按一般梅毒病例进行。

6．先天梅毒：

初期

⑴脑脊液异常者：水剂青霉素G5万U/(kg.d)，分2次静滴，连续10～14天。或普鲁卡因青霉素G5万U/(kg.d)，肌注，连续10～14天。

⑵脑脊液正常者：苄星青霉素G5万U/kg，1次肌注。观察到血清阴性为止。

晚期

普鲁卡因青霉素G万U/(kg.d)，肌注，连续10天，为1疗程。儿童用量不超过成人同期患者用量。红霉素7.5～12.5mg/(kg.d)，分4次口服，共30天（8岁以下儿童禁用四环素）。此方案参照卫生部年编《性病防治手册》梅毒医治方案。U为单位。

对初期梅毒患者及时充分医治，可治愈。3期梅毒出现骨、神经系统及心血管伤害，预后较差。

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