药物超敏综合征

DRESS综合征(drugrashwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS)。又称药物引起的迟发性多器官超敏综合征(drug-induceddelayedmuhiorganhypersensitivitysyndrome，MOHS)或药物超敏综合征(drug-inducedhypersensitivitysyndrome，DHS，是一种潜伏期较长、严霞、致死的特殊类型的药物反应，引起DRESS综合征的药物种类比较有限。临床上主要表现为发热、皮损及内脏受累，并伴有嗜酸性粒细胞增多。系统应用糖皮质激素是目的主要的治疗手段。

DRESS诊断标准：

①迅速出现皮损；②体温38℃；③至少两个部位的淋巴结增大；④至少1个内脏器官受累：⑤至少伴有下列1项血液学改变：A．淋巴细胞升高或降低：B．嗜酸性粒细胞百分比或绝对计数升高；C．血小板降低。符合3项或以上即可确诊。

临床特点

与一般药疹相比．DRESS综合征潜伏期长(可达4周以上)，起病急骤，绝大多数患者发疹前先有发热(尤其足红皮病型)，可伴关节痛或肌痛。30％-80％有对称性淋巴结增大，直径1-2cm。

4．1皮肤损害

皮损大多为急性而广泛的斑丘疹，也可为湿疹样或荨麻疹样，进而可发展为剥脱性皮炎，此外尚可出现脓疱和紫癜等损害。并常伴有面部、眼睑水肿，数天后发展成硬性或浸润性斑块，尤其在手足部，具有一定的特征性。对DRESS综合征的诊断有提示作用。

4．2内脏损害

DRESS伴内脏损害多见，并以肝脏为主。

4．2．1肝脏损害肝脏受累发生率约占DRESS综合征患者的80％。为肝细胞溶解，转氨酶升高，最高可达正常值的10～20倍(尤其是半乳糖羟赖胺酰葡萄糖基转移酶)，也可伴碱性磷酸酶及丙氨酸转氨酶升高，但黄疽少见。肝脏组织病理检查显示：弥漫性肝细胞坏死伴嗜酸性粒细胞浸润。若肝功能受损伴凝血酶原下降，则提示存在严重的肝细胞坏死，预后不佳。

4．2．2肾脏损害肾功能表现为肌酐升高。中度蛋白尿、镜下血尿或无菌性蛋白尿。30％的患者可出现急性肾衰而需透析治疗。肾脏组织病理检查显示为肾小管-间质性肾炎。

4．2．3肺脏损害肺功能受累率约占DRESS综合征患者的15％。表现为间质性肺炎，呼吸困难伴干咳、支气管痉挛。胸部x线检查提示双侧对称性间质性肺炎，也可出现胸腔积液。

4．2．4心脏损害心脏损害较少见。若出现心肌炎，可并发坏死性心肌炎而致死。心包炎更为罕见。若出现心脏症状、心电图异常及嗜酸性粒细胞明显升高．应作心脏彩色超声波检查。

4．2．5血液系统损害90％的DRESS患者可出现外周血嗜酸性粒细胞明显升高，40％的患者可出现单核细胞明显升高。如有不典型的淋巴细胞升高则有助于诊断，但需排除Epstein—Barr(EB)病毒感染或淋巴瘤。

4．3皮损组织病理改变

DRESS皮损组织病理改变大多为非特异性的。表皮可有散在坏死的角质形成细胞，真皮有较多的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，还可伴有真皮水肿。如果真皮浸润细胞具有向表皮性

倾向时需与皮肤淋巴瘤及假性淋巴瘤鉴别。

常见的致敏药物

导致DRESS综合征的药物种类有限。常见的有抗癫痫药物(如：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥和拉莫三嗪)、磺胺药、头孢类抗生素、左尼撒米、链霉索、氨苯砜、柳氮磺胺吡啶、美西律、米诺环素、别嘌醇、奈韦拉平、拉米夫定、利托那韦、沙奎那韦和金盐制剂等。

鉴别诊断

发疹性药疹：DRESS综合征的早期症状与之相似，但前者有4点可供鉴别：①发病较迟；②发热；③面部和(或)手足部特征性水肿；④多发性淋巴结增大。

红皮病：常可找出红皮病发病原因，皮损组织病理活检有助提示原发皮肤病。

药物性假性淋巴瘤：药物性假性淋巴瘤起病慢。进展亦慢，皮损常为孤立的结节或斑片。

急性泛发性发疹性脓疱性皮病(acutegeneralizedexanthematouspustulosis,AGEP)：DRESS综合征的脓疱数量少，AGEP好发于折皱部位，其脓疱出现早、痊愈快、通常嗜酸性粒细胞计数为1.5×／L。

Stevens-Johnson综合征(SJS)：两者的临床与皮损组织病理表现不同，SJS大疱位于表皮而

DRESS综合征大疱系真皮水肿所致，此外DRESS综合征无黏膜损害或很轻。

嗜酸性粒细胞增多综合征：该病与药物致敏无关。皮损常为皮炎、湿疹样改变，也可为风团样斑块。外周血嗜酸性粒细胞绝对计数1.5xl09／L，持续6个月以上。皮损组织病理检查示真皮血管周围常有较多嗜酸性粒细胞浸润。

7DRESS治疗

7．1常规治疗

DRESS综合征应当及时确诊．并且停用所有可疑药物，多饮水或输液以促进致敏药物的排出。

7．2系统性糖皮质激素治疗

一般泼尼松用量为0.5-1mg/(kg·d)．可以迅速改善临床症状和实验室指标。当症状缓解、糖皮质激素逐渐减量后，皮损和肝功能异常可能再度出现，这可能是因为糖皮质激素激活了慢性潜伏感染的HHV-6所致。Kim等建议在临床症状改善后，只对病变累及内脏的重症患者(如浸润性肺炎、肾炎。继续系统使用糖皮质激素。对症状较轻的患者可外用糖皮质激素以改善皮损。对病程较长的患者还选用干扰素。但其临床疗效并不十分满意。

7．3免疫球蛋白冲击疗法

针对HHV-6再激活。静脉注射用人免疫球蛋白剂量10-20g/d，共用3d。

7．4抗病毒治疗

针对HHV-6再激活。有作者建议应用更昔洛韦gancielovir。

7．5血浆置换疗法

适用于有SJS／TEN(中毒性表皮坏死)倾向的患者，每日1次或隔日1次．3次为1个疗程。

7．6支持疗法

若皮损进一步发展为剥脱性皮炎时应给予支持疗法。包括保持室内环境温度、局部使用抗生素、外用糖皮质激素等。如果出现全身弥漫性红斑，皮肤的血流量会明显增加，年老或原有心血管疾病患者可能突发心衰，所以对此类患者要特别加强监护和治疗．口服一些退热剂和外用糖皮质激素能减少心衰的发生率。

7．7防止复发

为了找出致敏药物，必须详细询问开始使用药物的时间、次数，并注意药物间的相互作用。在3种主要抗癫痢药物中(苯妥英钠、卡马西平和苯巴比妥)经常会发生交叉反应，一旦一种药物发生致敏那么这3种药物都应避免使用。

预后

DREsS综合征病死率约为10％．绝大多数是由嗜酸性粒细胞浸润肝脏后引起的肝功能损害所致，而其他类型药疹患者通常均能痊愈。皮损和肝炎的症状将持续数周，有的患者将持续数月。

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