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过敏的实验室诊断方法及其注意事项
文章来源：固定性药疹 发布时间:2016-11-26 22:59:12 点击数： 次
近年来，过敏性疾病在世界范围内发病率逐年增高，越来越多的患者受到此类疾病的困扰。医学上认为过敏反应（变态反应）是由过敏原（变应原）引起的机体异常免疫反应，结果导致组织炎症或器官功能障碍。根据这一概念，要确定一个皮肤病是否是过敏性疾病，至少需要满足三个条件：
①找到过敏原；
②明确过敏原和疾病之间确实有因果关系；
③明确过敏原是通过免疫学机制而致病。
凡不能满足上述三个条件者，只能是临床上可疑为过敏性皮肤病。由此可见，找到过敏原，对于过敏性疾病的诊断至关重要。
1过敏原实验室检测方法
根据过敏性疾病诊疗指南的推荐，国际公认且已经在临床广泛应用的诊
断试验包括以下检测试验：
①用于Ⅰ型变态反应过敏原检测的试验包括：变应原皮肤点刺试验（skinpricktest，SPT）；变应原皮肤划痕试验（skinscratchtest，SST）；变应原皮内试验（intra-dermaltest，ID）和血清变应原特异IgE检测。
②用于II、III型变态反应过敏原检测的试验包括血清变应原特异IgG或IgM测定。
③用于Ⅳ型变态反应过敏原检测的试验包括斑贴试验（patchtest，PT）、光斑贴试验(photo-patchtest，PPT)、特应性斑贴试验（atopypatchtest）、结核菌素试验和麻风菌素试验。
1.1点刺试验
适应症：IgE介导的变态反应性疾病如过敏性鼻炎、结膜炎、哮喘、荨麻疹、特应性皮炎、过敏症，可疑的食物、药物过敏。
禁忌症：哮喘、荨麻疹急性发作期，对要检测的变应原可能出现严重过敏症的患者。
相对禁忌症：妊娠、严重湿疹、皮肤划痕症。
操作方法：为前臂屈侧（距腕、肘窝至少2～75px）或背部皮肤常规消毒，在测试部位按固定顺序逐滴滴加阳性对照（组胺液）、阴性对照及变应原点刺液，点刺液间隔至少50px，然后用特制点刺针从液滴中心刺入皮肤浅层约1mm深，以不出血为宜，停留1秒钟，然后将针头退出弃去。约1分钟后蘸去多余点刺液。15~20min后观察结果。
结果判读：仅测量风团大小，不包括红晕。
①面积判读法：最精确的方法，但操作复杂，临床应用较少。以油性笔画出风团边界，用透明胶带将风团形状转移至心电图纸上，计数每个风团所占小格数，得出风团面积。根据变应原点刺液与阳性对照所致风团面积比判定反应级别：点刺液风团面积为阳性对照0%~25%或与阴性对照相同者为（－）；点刺液风团面积为阳性对照26%~50%者为（＋）；点刺液风团面积为阳性对照51%~%者为（＋＋）；点刺液风团面积为阳性对照%~%者为（＋＋＋）；点刺液风团面积为阳性对照%以上者为（＋＋＋＋）。
②平均直径判读法：临床常用的判读方法，根据变应原点刺液与阳性对照所致风团平均直径比（不含伪足）判定反应级别：风团平均直径=（风团最长直径+与之垂直的最长径）/2。比值为阳性对照风团0%~50%或与阴性对照相同者为（－）；比值为阳性对照风团51%~70%者为（＋）；比值为阳性对照风团71%~%者为（＋＋）；比值为阳性对照风团%~%者为（＋＋＋）；比值为阳性对照风团%以上者为（＋＋＋＋）。
③最长直径判读法[1-3]：年欧洲点刺试验指南推荐的判读方法。根据变应原点刺液所致风团的最长直径（不含伪足）判定结果：首先确定阳性对照有反应，阴性对照没反应。变应原点刺液风团最长直径≥3mm，为阳性。不进行+++++分级，记录每个风团的直径。
不良反应：局部疼痛、晕针、局部感染、系统过敏反应：荨麻疹、哮喘、过敏性休克等。
注意事项：
①需备急救设备及药品，并有相关医师可处理紧急情况。
②需设阳性、阴性对照，确定阳性对照有反应，阴性对照没反应时试验结果才有意义。
③慢性、急性UVB照射可减小反应风团面积；慢性疾病，如肾衰、恶性肿瘤，点刺试验反应程度会下降；系统性过敏反应后4~6周内，可能出现点刺试验假阴性反应。
④某些药物会影响点刺试验的结果，试验前需停药[4-5]：一代抗组胺药需停药2天以上，二代抗组胺药需停药1周，局部糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂需停药1周以上，系统糖皮质激素需停药1~3周以上（根据用药剂量及疗程而不同）。
1.2皮肤划痕试验
适应症、禁忌症基本同点刺试验。
操作方法：为背部或前臂皮肤常规消毒，用专业划痕器械或注射针头（或化验室取血针或三棱针）划5mm左右划痕，以不出血为度。然后滴加少量变应原溶液。用10mg/ml盐酸组织胺作阳性对照，生理盐水作阴性对照。15min后拭去试验液，2～3min后观察结果。
结果判读：以红斑、风团直径等于或超过阳性对照者为阳性。
不良反应：同点刺试验，但与点刺试验相比，皮肤划痕试验不易引起全身性反应，即使出现反应，也可立即将变应原洗掉，相对安全。
注意事项：皮肤划痕试验敏感性不如点刺试验。对其结果的判读及标准化也很困难，影响了其临床的应用。余同点刺试验。
1.3皮内试验
1.3.1皮内试验检测I型变态反应
适应症、禁忌症基本同点刺试验。
操作方法：皮内试验测试方法为上臂外侧皮肤酒精消毒，用一次性1mlTB针抽取皮试药液。用针头刺入表皮浅层，进针约2～3mm，推入皮试液约0.01～0.02ml，在局部形成皮丘。阴性对照液为变应原溶媒，阳性对照液为0.1mg/ml磷酸组织胺溶液。注射后15～20min观察结果。
结果判读：阴性结果为注射皮丘消失，局部皮肤无红斑、水肿。阳性结果判定如下：“+”阳性，皮肤丘疹直径5-10mm，周围有轻度红斑；“++”阳性，皮肤丘疹直径10-15mm，周围直径10mm红晕；“+++”阳性，皮肤丘疹直径15mm，有伪足，周围直径＞10mm红晕；“++++”阳性，皮肤表现同+++阳性，同时出现周身反应，如皮肤大片潮红、痒，出现风团、憋气、哮喘等。
不良反应：同点刺试验，但皮内试验变应原需注入体内，因此风险性要比点刺试验大得多。
注意事项：
①皮内试验敏感性高于点刺试验，但试验风险较大，需进行皮内试验的患者建议先行点刺试验，点刺试验阳性的变应原不需再做皮内试验。
②非标准化变应原不应直接作皮内试验。
③余同点刺试验。
1.3.2结核菌素试验
适应症：结核菌素试验可协助结核病的诊断，并可用于判断免疫功能低下患者的细胞免疫功能。
操作方法：一般选取前臂屈侧，皮内注射结核菌素或纯蛋白衍生物，操作方法同1.3.1。48～72h看结果。
结果判读：
①局部反应：“-”，局部皮肤无红晕、硬肿；“±”，红晕硬肿直径小于5mm；“+”，红晕硬肿直径5-9mm；“++”，红晕硬肿直径10-19mm；“+++”，红晕硬肿直径大于20mm；“++++”，除红晕硬肿外，还有水疱或坏死。
②病灶反应：局部病灶及皮损恶化。
③全身反应：可有发热、全身无力、食欲减退等。
不良反应：反应严重者出现注射部位水疱、坏死，可能继发感染、遗留瘢痕。反应严重者可能出现病灶及皮损加重甚至全身反应。
注意事项：
①为迟发型超敏反应。
②如48h结果不清楚，应以72h结果为准。
③皮肤结核患者对结核菌素反应一般比其他内脏结核强。
④全身性粟粒型皮肤结核患者免疫功能低下，反应可阴性。
1.3.3麻风菌素试验
适应症：麻风菌素试验对于麻风病的分类、判断病情演变及预后有重要价值，无助于麻风的诊断。
操作方法：一般选取前臂屈侧，皮内注射麻风菌素，操作方法同1.3.1。
结果判读：
①早期反应：注射后48小时看结果。“-”，局部皮肤无反应或红斑浸润直径小于5mm；“±”，红斑浸润直径5-10mm；“+”，红斑浸润直径10-15mm；“++”，红斑浸润直径15-20mm；“+++”，红斑浸润直径大于20mm。
②晚期反应：注射后21-28天测量局部浸润性结节的直径，“-”，局部无反应；“±”，轻度阶级浸润直径小于3mm，不易发现；“+”，结节浸润明显，直径3-5mm；“++”，结节浸润直径6-10mm；“+++”，结节浸润直径大于10mm或有破溃。
不良反应：反应严重者出现注射部位破溃，可能继发感染、遗留瘢痕。
注意事项：
①早期、晚期反应均为迟发型超敏反应，主要用于判断机体对麻风杆菌的抵抗力。
②晚期反应的强度与机体对麻风杆菌抵抗力的强度成正比。
1.4斑贴试验
适应症：斑贴试验用于变应性接触性皮炎的诊断，也可以用于其他皮肤变态反应如药物过敏、食物过敏的诊断。
禁忌症：皮炎急性期、妊娠。
变应原：分为标准变应原系列、筛选变应原系列、后备变应原系列、自制变应原。
测试系统：有原始分离系统、改良分离系统、直接用系统。
操作方法：一般选择上背部为测试部位，上臂外侧也可，测试部位皮肤不应有痤疮、毛囊炎、疖肿、糜烂等。去除测试部位毛发及油脂后，将一定浓度的市售变应原或自制变应原置斑试器内（TRUETEST测试系统已经配置好，可以直接使用），贴敷于受试者上背部，自下而上进行斑试器的贴敷，按压，使斑试器与皮肤贴敷紧密，在斑试器四角的斑试小室对应位置做标记，便于判读时确定变应原位置。
结果判读[8]：推荐两次判读法。在贴敷后48h，将斑试物除去，半小时后作第一次判读，去除后的48～96h，作第二次判读。如果只能判读一次，则让患者在贴敷后48h自行去除，然后在去除后24h就诊，判读结果。有时还需在贴敷后7d（去除后5d）再作一次判读，以免遗漏迟发反应。结果判读采用国际接触性皮炎研究组（Internationalcontactdermatitisresearchgroup,ICDRG）推荐的方法（表1）。
不良反应：
①接触性致敏。斑贴试验造成接触性致敏指在斑贴试验阴性结果后10～20d，在斑试部位出现阳性反应，此时重复斑贴试验结果往往阳性。
②阳性斑贴试验结果还可造成原有皮肤病的复发或加重，称为爆发性反应。
③斑试部位色素沉着或色素减退，出现瘢痕、肉芽肿或继发感染。
④全身反应：系统性接触性皮炎、过敏性休克样反应。
注意事项：
①糖皮质激素：无论内服或在斑贴试验部位外用均可致假阴性结果。应停药2周。
②抗组织胺药：对本试验的影响尚不确定，但最好停药3d以上。
③免疫抑制剂：全身应用最好停药1周以上。
④日光照射：曝晒4周内不宜作斑贴试验。
⑤嘱患者测试期间勿洗澡，勿作剧烈运动，减少出汗，避免搔抓，减少日光照射等。如果某处反应强烈尤其是疼痛或烧灼感，可随时去掉斑试物，并告知医生。
⑥告知患者结果判读时间，确保能复诊。
⑦注意有毒物质及原发性刺激物不能作斑贴试验。
1.5光斑贴试验
适应症：用于临床上病因不明的日光相关性皮肤病的鉴别诊断，可明确光变应性接触性皮炎的诊断，发现致病的光敏物，确定光变应原。
禁忌症：同斑贴试验。
变应原：目前国际上还没有统一的光斑贴变应原,变应原的种类因地理位置和生活习惯而有所不同，总体上可分为：抗生素、防晒霜、香料和其他类型的化学产品，包括患者自己提供的可疑变应原。
光源：具有恒定输出UVA（波长～nm）的任何人工光源均可作为测试光源，例如氙弧灯、碳弧灯或荧光管等。
操作方法：光变应原的贴敷方法同常规斑贴试验，但进行光斑贴试验时应在背部两侧平行贴完全相同的两列变应原。其中一列在测试过程中要始终避光，在贴敷2d后，于暗处去除，并判读结果，然后仍避光，目的是检测可能的变应性接触性反应。另一排则在贴敷1～2d后去除，进行判读，记录结果后照射UVA。投照距离为px，时间为20～30min，照射后遮盖避光，24～48h时后判读结果。所用UVA的剂量目前还无统一认识，一般实验室采用的光照量为1～15J/cm2，斯堪的那维亚接触性皮炎协会认为5J/cm2较合适。当光敏感很严重时，应使用50%最小红斑量的UVA。
结果判读：未照射区无反应，而照射区有反应者为光斑贴试验阳性。如果两侧均有反应且程度相同，则仍记录为一般接触性过敏。如果两侧均阳性，但照射区强度大，则考虑为接触过敏及光过敏共存。试验结果的分级同斑贴试验，记录时在结果前加光（photo-）的标记，如ph？，ph+，ph++，ph+++分别表示皮肤光斑贴试验结果可疑（轻度红斑）、弱阳性(红斑、浸润、可能有丘疹)、强阳性(红斑和水疱)及极强阳性(红斑、大疱和糜烂)反应。
不良反应：光毒性反应，余同斑贴试验。
注意事项：怀疑光毒性接触性皮炎或光线性药疹的患者不宜行此试验，余同斑贴试验。
1.6特应性斑贴试验
特应性斑贴试验指用食入或吸入变应原在特应性体质个体施行的斑贴试验，用于确定特应性皮炎患者的变应原，并有助于发病机理的探讨。机制是特应性体质患者对这些变应原存在IgE介导的Ⅰ型变态反应。这些患者朗格汉斯细胞表面有变应原特异IgEFc受体，可以结合变应原特异IgE。变应原特异IgE与变应原结合，再与朗格汉斯细胞表面变应原特异IgEFc受体结合，朗格汉斯细胞携带并处理变应原，引发Ⅳ型变态反应。特应性斑贴试验的操作、判读、不良反应、注意事项基本同斑贴试验。但应注意，特应性斑贴试验的方法学尚未标准化，仍需进行更多研究，以确定更适宜的特应性斑贴试验方法。
2过敏原检测结果的解释
无论何种诊断试验，阳性结果只能说明患者存在对该变应原的致敏状态，至于该过敏原是否是患者皮肤病的病因还不清楚。做完检查试验后，应该仔细询问病史，如果患者每次发病（至少两次）均与接触该变应原有关，则可以确定该过敏原是其皮肤病的病因。如果病史不能确定，则需要让患者先避免该变应原一段时间，待皮损消退后，再进行激发试验，判断是否激发出皮损，阳性则可以确定因果关系。有时，该过敏原只是患者现有皮肤病的加重因素。还有相当多的情况是，敏感过敏原是患者过去皮肤病的病因，如有金属过敏史的患者，又出现了染发皮炎，在以后的测试中可以测试出金属过敏，但不是当前皮肤病的病因。临床工作中最常见的是患者检测出很多阳性食物过敏原，此时解释结果一定要谨慎，患者可能仅仅是致敏或是其他更复杂的原因产生的阳性结果，不一定有临床意义。是否一定需要忌口要依据食物变态反应诊断的金标准，即双盲安慰剂对照口服激发试验的结果来确定。
