是药疹还是白塞病上

这是由问药师团队内分泌用药组李力任药师提供的一个病例，团队慢病组的药师们围绕这个病例展开了讨论。

基本资料

患者男性，64岁。

病史资料

现病史

十多年前

痛风发作3次，查尿酸μmol/L，连续服用苯溴马隆2个月尿酸降至μmol/L左右，后自行停药。

在这十多年

期间

每当食用海鲜或职务应酬时（周期大约半个月1次）连续服用3天苯溴马隆，期间痛风未发作，每年体检尿酸维持在μmol/L左右。

3年多前

由于牙周炎，服用甲硝唑0.2gtid（断断续续，牙周炎发作时服）。服用后牙周炎好转。（当时未出现任何不适）

3年前

?频发口腔、阴囊肿胀伴溃疡（先肿胀后溃疡），医院诊断为白塞病；

?予口服糖皮质激素治疗，治疗期间仍多次发病。

2年前

?服用甲硝唑2天后，口腔、手部、阴部皮疹，医院诊断为固定型皮疹，怀疑是甲硝唑引起，但不能排除苯溴马隆。

?怀疑上次发病的并不是白塞病，可能同样是固定型皮疹，经询问，患者诉医生有同样怀疑，并嘱停用甲硝唑和苯溴马隆。

?询问患者，频发皮疹期间只有极少次数服用过感冒药（日夜百服宁），没有使用过任何止痛药。因胃部轻度萎缩，有长期服用中药习惯（具体不详）。

?中成药方面，感冒时会服用“感咳双清胶囊”，至今也在吃，患者感觉和皮疹没有时间关系。

1年前

停用苯溴马隆后，体检检查尿酸上升至μmol/L。

今年6月底

?双膝红肿、疼痛（发作前无外伤、无运动），认为是痛风发作，服用依托考昔3天后出现口腔溃疡、阴囊肿胀，立即停用并改用塞来昔布，口腔溃疡和阴囊肿胀迅速好转，疼痛控制后停用塞来昔布。

?急性期过后：开始服用非布司他，每天1片，第1-3天与塞来昔布同服，未出现疼痛遂停塞来昔布。

服用非布司他

10天

出现关节疼痛，自行服用秋水仙碱，每天1片。

服用非布司他

16天

出现轻微心悸。

服用非布司他

19天

心悸加重，早搏，早搏时伴呛咳，每分钟4次左右，自述感觉难受。患者女婿为心内科医生，听诊后觉得次数不多，先观察，未及时做心电图。

既往史

?10多年前，曾因胸椎错位引起室性早搏，感觉非常难受，2次晕倒入院，检查以及造影均未发现异常。到康复理疗科理疗时发现胸椎错位，复位后早搏基本消失。

?10多年来，做重活后（如换桶装水）会有轻微症状，每次到康复科复位或针灸后基本缓解，如不去复位就不能缓解。

?以前未服用过非布司他。

?本次心悸、早搏前曾用抹布抹过车门。

?停用非布司他和秋水仙碱，次日心悸、早搏明显减轻。（本次未到康复科做治疗）

检验

?抽血查尿酸μmol/L，γ-GT：85（10-60）u/l，ALT、AST、ALP正常。

主要诊断

痛风性关节炎

讨论问题

讨论问题1：患者多次出现口腔、阴囊肿胀伴溃疡、皮疹，是否与药物相关？

李力任药师

患者第一次出现口腔溃疡、阴囊肿胀被诊断为白塞氏病，后修改诊断为固定型药疹，2种疾病有相似之处，容易出现误诊。

固定型药疹(fixeddrugeruption,FDE)是一种独特类型的皮肤药物反应，以再次接触致病药物后同一部位皮疹复发为特征。

白塞的病例欧美的女性要多于男性，中亚东亚地区的男性稍多一些，但是总体来说性别上患病率很接近，这个患者为什么会诊断白塞呢？

还有，固定性药疹的诊断是否可靠？

邓昂药师

李力任药师

因当时患者没有拍照片，也没有及时做活检，只能根据描述做判断，属于比较典型的固定型药疹症状，患者发病前有使用高致病风险药物（甲硝唑）。

另外，从患者使用口服糖皮质激素治疗期间仍然多次发病来看，可以间接排除白塞氏病（白塞氏病的一般治疗手段就是糖皮质激素）。

如果考虑药物相关，苯溴马隆是否能排除？

邓昂药师

李力任药师

甲硝唑和苯溴马隆都和皮疹的发生有合理的时间关系，但甲硝唑引起固定型药疹的报道较多，苯溴马隆几乎没有报道。

这是来源于uptudate数据库的几张固定型药疹的照片，供大家参考学习：

邓昂药师

那么这个患者下次急性痛风发作应该选用什么药物？后续的降尿酸治疗方案又该如何制定呢？

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