推荐临床上万一碰到药物过敏怎么办

　

临床上万一碰到药物过敏怎么办？特别是那些藏匿性的，或那种可带来灾难性后果的。国际哮喘、变态反应与免疫协作组（iCAALL）发布了药物变态反应国际共鸣，为药物超敏感性反应（DHR）的诊断和管理提供综合性的参考。

由欧洲变态反应与临床免疫学会（EAACI），美国变态反应、哮喘与免疫学会（AAAAI），美国变态反应、哮喘与免疫学院（ACAAI）和世界变态反应组织（WAO）组成的国际哮喘、变态反应与免疫协作组（iCAALL）发布了药物变态反应国际共鸣。该共鸣旨在强调当前指南中的关键信息，并对证据中的差异和不足进行综述和评论，为药物超敏反应（drughypersensitivityreaction,DHR）的诊断和管理提供综合性的参考。相关内容于年4月发表在《变态反应学》（Allergy）杂志上。

DHR的定义和分类

DHR的定义

DHR是临床上类似于变态反应的药物不良反应；药物变态反应是具有明确免疫机制（药物特异的抗体或T细胞）的DHR；一般情况下，存在可疑药物变态反应时，即称为DHR。

DHR的分类

DHR具有多样性。临床上，DHR可分为：

①速发型DHR[荨麻疹、血管性水肿、鼻炎、结膜炎、支气管痉挛、胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻、腹痛）、过敏反应、过敏性休克]，通常产生在最后一次用药后1~6h；

②迟发型DHR[迟发性荨麻疹、轻微斑疹、固定性药疹、血管炎、中毒性表皮坏死松解症（toxicepidermalnecrolysis,TEN）、Stevens–Johnson综合征（SJS）、药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状（druyreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms,DRESS）、急性泛发性发疹性脓疱病（acutegeneralizedexanthematouspustulosis,AGEP）、对称性药物相关性间擦部及屈侧疹、内脏单独受累或兼皮肤受累（DRESS、血管炎）、肝炎、肾衰竭、肺炎、贫血、中性粒细胞减少症、血小板减少，可能发生在初始用药后1h至任何时间。DHR可被定义为变应性的和非变应性的。

诊断

DHR的诊断应当基于病史和临床表现，如果可能，要进行体内实验，部份患者需要体外生物学实验（见图）。但是，只有少数临床和生物学工具可用并得到充分验证。DHR诊断中的关键点包括：

①在许多病例中，需要明确诊断DHR，以便制定适合的预防措施；

②只基于DHR病史的毛病分类可能对个体化医治决策产生影响，比完全的药物变态反应检查对患者更有害；

③用于明确诊断的临床工具包括：完全的临床病史、标准化的皮肤实验、可靠的体外实验和药物引发实验（druyprovocationtest，DPT）；

④当诊断在专科中心进行时，诊断结果可能是可信赖的，并可选择出安全的替换药物；

⑤不推荐在不知情既往药物变态反应病史的情况下，进行诊断筛查。

临床病史评估

临床病史应当包括：复合症状（是不是与DHR一致）、症状出现的时间表（先前暴露、最后用药与症状出现之间的延迟、停止医治后的影响）、其他用药（反应出现时的其他用药、反应出现后使用的同类其他药物）、患者的用药背景（先前可疑的变态反应、是不是与给药方法或给药情况相干）。

理想状态下，医疗数据应当以统一的情势记录。若症状出现期间患者未入院，则诊断会更困难，这种情况下照片会有帮助。若症状出现期间患者入院，应当在获益-风险分析后中断可疑的药物，尤其是在出现危险或严重体征时。

需要评估DHR病情的时机：

①既往存在DHR病史；所用药物是必须的，没有等效的、结构不同的替换药物；风险/获益比为正值：大多数使用β-内酰胺、非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydruy,NSAID）、局部麻醉药的DHR患者，必须继续用药的患者（取决于个体用药需求）；

②既往存在因其他药物致使的严重DHR病史（保护患者最好的方法是找到引发DHR的药物）。

不需要评估DHR病情的时机：

①没有药物变态反应因果关系：不相容的复合症状，不相容的时间表，以后用药没有反应，不用药而有反应，可替换的诊断（如，病毒性疱疹，慢性荨麻疹）；

②药物引发时，每次反应过于严重：不可控制的反应和严重威逼生命的反应。

皮肤实验

皮肤实验是肯定或排除敏感性最现成的方法，其诊断价值还没有被完全用于评估所有药物。皮肤实验应当遵守标准流程，由受训过的人员操作。皮肤实验应当在反应后4~6周进行。皮肤实验应当根据可疑的DHR病理机制进行。

皮肤点刺实验和皮内实验对活性半抗原特别重要，可以证明IgE依赖的机制。对速发型DHR，推荐进行皮肤点刺实验作为早期挑选方法，由于其简单、快速、低成本且具有高特异性。

当皮肤点刺实验为阴性时，推荐进行皮内实验。与皮肤点刺实验相比，皮内实验对药物特异性IgE的特异性更高。如果可能，皮内实验应当通过药物静脉注射的方式进行。其敏感性和预测价值随着引发DHR的药物和临床表现的不同而变化。皮内实验对引发速发型DHR的β-内酰胺抗生素、神经肌肉阻滞剂（neuromuscular-blockingagents,NMBA）和肝素有效，对大多数其他药物效果一般或较低。

为了证明迟发型DHR的T细胞依赖机制，应当进行皮肤斑贴实验或进程较长的皮内实验。但是，除若干抗生素和少量药物引发的变态反应，对大多数药物变应原，标准且有效的实验方法还未被研究或存在争议。

引发实验

DPT也称作药物激起，分级激起，或增量实验法，是鉴别药物引发DHR的金标准。所有指南都把DPT作为药物变态反应诊断方法的最后选择，由于DPT具有内在的风险。DPT不依赖于病发机理，因此，不能辨别变应性DHR和非变应性DHR。

DPT斟酌的是个体因素，例如，个体新陈代新和遗传偏向。DPT的灵敏度最高，但是只能在最严格的监督下进行。DPT通常只在一些专科中心进行，这些中心的装备、物质和人员能够处理严重的反应。

进行DPT时的预防措施和忌讳证：

①在不受控制或严重威逼生命的DHR中，忌讳使用DPT：严重的皮肤反应，例如，SJS、TEN、DRESS、血管炎、AGEP；全身反应，例如，DRESS、触及内脏器官、血液学反应；风险-获益分析以后可能测试到的过敏反应；

②以下情况下不进行DPT：不再需要有问题的药物，存在若干结构不同的替换药物；存在严重并发症或妊娠，除非药物对并发症至关重要、妊娠或分娩期间需要这类药物；

③在安全性最高的情况下进行DPT：有受过训练的人员，晓得如何进行实验、能够辨认阳性反应的初期迹象、能够应对威逼生命的反应；具有可用的紧急复苏装备。

需要进行DPT的药物有NSAID、局部麻醉剂、β-内酰胺除外的抗生素、皮肤实验阴性的β-内酰胺。DPT应当在DHR产生一定时间间隔后进行（最少1个月），如果可能，使用引发初始反应的同种药物。

当利用临床病史作出阳性预测时，使用替换药物进行DPT仿佛更明智，例如，在NSAID交叉反应病例中，环氧化酶-2抑制剂是典型的安全替换药物。用药途径取决于可疑的药物，原则上应当与初始反应产生时的用药途径相同。但是，指南推荐口服较好。

DPT的局限性在于：患者不愿意再次暴露于可疑的有害药物；严重的反应不适合使用DPT；阴性测试不能证明患者未来对该药物耐受，只能说明目前或该剂量下不存在DHR。

药物变态反应管理的原则

急性药物反应

过敏反应必须被迅速且恰当地医治，停用所有可疑药物。

反应期间，当检测到患者正经历非过敏反应时，如果延续用药的风险大于获益，且存在危险或严重体征，要停用可疑药物。在严重迟发型DHR的急性期，应当立即停用有争议的药物和非必须的药物，以改良预后。

个体预防措施

明确的DHR诊断使预防措施更具目标性。不管临床反应的强度，超敏反应的状态是特定药物而至，未来可能致使更严重的反应。个体预防措施包括：制定标示有可致使DHR的药物的书面文件、在电子病历中记录变态反应、草拟要避免的药物清单和可用替换药物的清单。该清单只是预示性的，应当常常更新。

当替换药物属于同一药物种类时，需要在医院进行DPT，肯定供选方案。临床医师开处方之前，应当询问患者的药物变态反应病史。服用处方药和接受手术之前，患者也应当知道自己的药物变态反应病史。

术前用药的预防策略（例如，缓慢注射和预处理糖皮质激素及H1抗组胺药）对非变应性DHR[例如，万古霉素、部份NMBA、碘化的放射性造影剂（radioconstrastmedia,RCM）和化学医治药物]有效。皮质类固醇和H1抗组胺药预防IgE依赖性过敏反应可能不可靠。

脱敏

一般预防措施

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