经验交流双氯芬酸钠缓释胶囊致Stev

作者：张建青李海东陈宏

单位：医院杭州温州医医院

本文刊于：中华全科医师杂志,,16(04):-

报道1例双氯芬酸钠缓释胶囊致Stevens-Johnson综合征患者的临床资料。患者62岁、男性，口服双氯芬酸钠缓释胶囊5d后出现全身红斑、大疱、大片表皮剥脱，并累及眼部、口腔、外阴等黏膜，治疗1个月后皮疹消退痊愈。

患者男性，62岁。因"全身皮疹伴痒5d"，于年4月2日就诊。患者因类风湿关节炎自服"药酒"(具体不详)和双氯芬酸钠缓释胶囊1次(第1次服用此药)，5d后出现手足红斑，稍有痒感，出疹医院考虑"过敏性皮炎"，予抗过敏治疗，未见好转，后全身多处红斑、大疱，累及眼部、口腔及外阴黏膜，遂于当天下午来我院就诊，考虑"重症多形红斑"收入院。既往患类风湿关节炎十余年，不规律治疗，无药物及食物过敏史，无类似皮疹史。入院体检：体温37.6℃、脉搏74次/min，呼吸20次/min，血压/75mmHg(1mmHg＝0.kPa)；血CRP水平增高(16.72mg/L)，余生化、血尿便常规检查无异常。颜面、胸背部、四肢近端见密集暗红色斑疹、斑丘疹，背部可见多个黄豆大松弛性水疱，疱液清，尼氏征(＋)，数个皮疹破溃，无渗液、流脓，局部表皮脱落、结痂；双眼球结膜充血，少量黄色分泌物，角膜透明，前房深清，瞳孔正圆，晶体轻混；口唇、口腔黏膜、龟头、肛周可见小片糜烂面，少量渗液、浆痂，张口无受限。初步诊断：重症多形红斑。予甲泼尼龙80mg＋复方甘草酸苷注射液(商品名美能)40ml静滴1次/d，联合抗过敏、补液、左氧氟沙星滴眼液滴眼、康复新液漱口等对症治疗。治疗第2天，患者生命体征平稳，新发皮疹增速减缓；治疗第3天，背部红色皮疹有融合倾向、部分皮疹干涸，表皮呈大片状脱落、约占体表面积7%左右(图1)，视力无明显下降，结膜充血加重伴局部结膜下出血，分泌物增多，未见眼睑结膜粘连(图2)，口唇及周围红斑、上覆黑痂(图3)、张口受限，无血尿、血便及呼吸困难等。眼科及口腔会诊考虑诊断为SJS，加丙种球蛋白25g/d静滴、0.1%氟米龙滴眼液及无防腐剂玻璃酸钠眼药水滴眼，2d后病情控制，但患者家属经慎重医院治疗。后电话随访患者确诊为Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnsonsyndrome，SJS)，继续予甲泼尼龙80mg和丙种球蛋白25g/d联合治疗，同时加强全身支持及局部治疗。1周后全身皮疹好转，停用丙种球蛋白，后激素渐减量，约1个月后皮疹基本痊愈。

图1背部皮疹有融合倾向、部分干涸，表皮呈大片状脱落，少许渗出，但无明显脓性分泌物

图2结膜充血伴局部结膜下出血，黄色分泌物，无明显睑球粘连

图3口唇及周围红斑、其上覆黑痂，无明显脓性分泌物

SJS是一种严重累及皮肤和黏膜的急性水疱性疾病，常由药物或感染所致，临床少见，但病情严重，可能危及生命[1,2,3]。SJS与中毒性表皮坏死松解症(toxicepidermalnecrolysis，TEN)同属一疾病谱，全身表皮剥脱面积不超过10%者诊断为SJS，而超过30%者为TEN，介于10%～30%者为SJS-TEN重叠[4]。SJS可快速进展为TEN，故也有学者将SJS和TEN作为一个疾病整体进行研究。

SJS多因药物所致，也有少数没有使用任何药物，可能与感染有关，如疱疹病毒或肺炎支原体感染等，也有个别病因不明。引起SJS常见药物为非甾体抗炎药类(41.9%)、抗癫痫药和抗生素类，以卡马西平(21%)、别嘌醇[2]居多。诊断SJS主要标准包括高热、皮肤红斑、≥2处黏膜损害(包括眼部)，典型病史(用药史、感染)，确定药物导致SJS主要依据为所用药物与发病时间间隔为4～28d，高度提示药物诱发SJS，本例用药与发病间隔为5d。SJS皮损为融合性紫斑或非典型"靶形"损害，缺少典型损害者可触及隆起的水肿环；主要分布在颜面和躯干，并有逐渐增多、扩大、融合，且向四肢远端发展的趋势，黏膜损害出现较早且广泛，可累及呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道黏膜，系统症状较重，可表现为血痰、血便、血尿等，进一步发展可有吞咽疼痛、尿痛等，也可出现淋巴结肿大、肝损害等[5]。少数患者仅有严重的黏膜和系统症状，而无皮损改变[6]，儿童可不典型[7]。本例患者具有全身多发的水疱性皮损，眼部、口唇和外阴都有黏膜改变，总表皮脱落面积占体表面积7%左右，故考虑SJS。鉴别诊断包括：重症多形红斑、病毒疹、泛发性大疱性固定性药疹、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征和天疱疮等[8,9]。

SJS首要治疗原则是寻找病因并去除可疑致敏物；局部外用糖皮质激素软膏，若皮损溃破感染需加抗生素软膏，兼顾促进黏膜愈合并防止瘢痕形成；系统治疗中，全身支持治疗基本无争议，对系统使用皮质类固醇激素、静脉注射免疫球蛋白等的意见尚未统一。另外，肿瘤坏死因子拮抗剂如依那西普、英夫利昔单抗等，有望成为新方法[10]。

参考文献（略）

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