药疹和如何正确看病

看病如破案，许多时候就是从一些貌似不起眼的蛛丝马迹中发现关键线索，所以就医时能够准确提供病史相当重要，没有正确的诊断那接下来的治疗也就只能撞大运了。

今天就从临床上常见的药疹（药物性皮炎）来谈谈如何正确看病，尽可能减少误诊和耽搁病情。

药疹（drugeruption）是最常见的药物不良反应。指药物通过口服、注射、吸入、栓剂、外用药吸收等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症反应。

发疹型药疹是最常见的药疹类型，皮疹往往泛发全身，和麻疹（出痧子）、猩红热等感染所致的发疹发热性皮肤病像孪生姐妹般难以鉴别，但药疹是过敏（变态反应）所致，所以一般瘙痒更明显，皮疹颜色也更鲜艳，结合用药史、不同的潜伏期、伴随的其他症状、实验室检查、对治疗的反应等还是可以分清彼此。

“医生，我肯定是这个药引起的，说明书上都说会产生皮疹、瘙痒的”，门诊上经常有病人指着说明书言辞凿凿指点江山。事实上几乎所有正规药品说明书都应该这么写，因为任何药物都可以引起不良反应，而药疹是最常见的药物不良反应，只是每种药引起的概率大小不同而已。比如上世纪八十年代常用的氨苄青霉素特别容易引起发疹型药疹，九十年代后代替的羟氨苄青霉素（阿莫西林、阿莫仙）也很常见，而大环内酯类（红霉素类）抗生素则相对发生率低。就像食物也是一样，坚果类和鱼虾蟹蛋等引起过敏的相对多一些，但许多水果甚至面粉、米饭也有过敏的可能。所以说世界是多姿多彩的，人体很奇妙又各不相同，不要迷信哪种药肯定好或哪种药肯定不好，正确的诊断和规范的用药是最大程度减少药物不良反应的基础。就医者需要做的是客观完整的提供病史，如果能简明高效的提炼概括当然更好，千万不要一上来就主观判断从而误导医生。比如许多面部皮肤病的患者，医生只要一问平时使用护肤品的情况，马上很警觉的嚷嚷“这个和化妆品没关系，我已经用了很长时间了”，事实上医生也没说你是化妆品过敏，但按照你的病情这是必须要了解的，很可能你这个长期使用的化妆品中含有强效激素，尤其是一些号称抗敏或美白的产品（激素是治疗过敏的好东西），开始感觉很好，时间长了导致激素依赖性性皮炎而皮肤越来越脆弱了而已，比一般的过敏更麻烦。

插播一个保护自己的简单方法：

尽量从正规途径购买大家熟悉和公认的一些品牌，而不是听卖的人讲的天花乱坠，尤其是宣传“纯天然”、“纯植物”、“零过敏”的，因为事实上任何国家的化妆品中不存在这样的神奇，每种化妆品都需要形形色色的各类成分组合，直接贴黄瓜片敷香蕉泥可以算纯天然，但纯天然并不等于无伤害。

又比如许多患者在门诊信誓旦旦斩钉截铁的说“我身体健康从来不用药，我不可能是药疹”。如果你问多了还跟你急，好像侮辱了他一向自信满满的健康体魄似的。

但医生没办法，不能没方向的乱诊断乱治疗啊！只好稳定情绪耐着性子继续“循循善诱”，因为按照专业经验您这一身奢侈品实在太像某种类型药疹了。

曾经有一位青春无敌的幼儿园女教师就是如此：全身红色水肿性斑块，呈风团样又不能在24小时内消退，伴发热和血常规异常。第一天就诊医生就问了发病前用药史，得到的是坚定的NO!第二天继续加重到我这里继续否认任何用药史，临床表现实在太像血清病型药疹了，万般无奈只好犯了当年老师千叮万嘱的诊断大忌——诱导式问病史（因为医生的主观也容易影响病人不正确描述而得到错误判断）。“你发病前一个月内有没有用过任何药物，比如拉肚子的药”，指向性如此明确病人终于灵光一闪说三周前西塘庙会，去看热闹时有一两次稀便就顺便药店买了痢特灵，吃了一颗立马好了早忘了，可见人类的记忆是如此不牢靠。到病房后进一步回忆明确服药后到发疹其实是11天，完全符合该类型药疹1-3周的潜伏期特点，就因为这一颗药小姑娘住院了三个礼拜，还耽搁了当年的成人高考。按照现在的观点因为有系统受累完全符合药物超敏反应综合征（DRESS），属于重症药疹的一种，文献报道可有10%左右死亡率噢！

“医生，我肯定是这个药引起的，今天早上用了下午就发起来了”。事实上你很可能冤枉了这种药，因为药疹发生是有潜伏期的，一般发疹型药疹为4-20天，很可能真凶是你几天前用的另外一种药，除非你原来就这种药致敏过那可以很快发疹。过敏反应有多种不同类型，像过敏性休克这类速发型变态反应可以发生很快，甚至如闪电般：青霉素皮试的针还没有拔掉病人已经倒下了。而别嘌呤醇等所致的剥脱性皮炎型药疹潜伏期可以在一两个月以上，临床上没有典型皮疹（比如表现为药物热）的时候容易误诊。

另一种可能是你压根就不是药疹，还真是成人麻疹或猩红热或传染性单核细胞增多症或幼儿急疹等感染性疾病，特点就是先有发热咳嗽等呼吸道感染症状，过几天开始出疹，现在这生活条件和环境，高热几天不用任何药物的人极少，这时也容易误认为是药疹，所以特别提醒用药后出现皮疹或其他变化的也未必都是药疹，还是要根据方方面面信息综合判断!

按照规范尽力帮助患者找到真凶恢复健康是医生的职责，而准确完整提供病史也是患者的义务之一。尽可能用相对平和的语态将发病经过描述清楚，不要一上来就急于下结论，只有医患同心，大家携手共同努力才会大大提高战胜病魔的可能性!

朱敏刚：皮肤科主任医师、浙江省医疗美容主诊医师、年浙江省优秀皮肤科医师。

从事皮肤性病专业20余年，积累了丰富的临床经验和理论知识。除熟练掌握皮肤科常见病诊疗外，近年来对过敏性皮肤病和影响美容的面部皮肤病进行了重点







































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